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       【摘要】 
       循证医学是基于证据的新型临床方法学，着重评价临床研究和临床实践的真实性和有效性，通过提出问题、检索证据、评价证据、运用证据和后效评价开展循证实践。中医学是理论与实践、思想与经验，高度和谐与统一的医学体系。中医学，其根基在于临床疗效，其古代医籍中蕴藏的丰富资源，不仅是中医学理论发展和实践探索的源泉和动力，而且对现代研究具有启发和指导作用。文章拟从以下几方面思考借鉴循证医学实践方法研究中医古籍：以临床问题-治疗方法模式，分类挖掘整理临证案例;完善数据库建设，将中医学特色与循证理念融入数据库建设;借鉴循证证据的拟定，制定标准，对古籍本身及实践经验分级;运用证据，指导临床实践。
       【关键词】  循证医学实践; 中医古籍研究
       Researches on Ancient Literatures of Traditional Chinese Medicine in View of Methods of Evidence Based Practice
       LIU Mailan, WU Xi, REN Yulan, MA Tingting, LIANG Fanrong*
       (Chengdu University of Traditional Chinese Medicine, Chengdu, 610075, China)
       Abstract：Evidence based medicine (EBM) is a new clinical methodology based on evidence, put emphasis on the review of validity and effectivity of clinical researches and practices, and carry out practice through posing a question, retrieving, evaluating and applying evidence, and emphasizing outcome evaluation. Chinese medicine is a highly harmonious and integral medicine between theory and practice, between tought and experience. Traditional Chinese medicine(TCM) lays foundation on clinical efficacy, whose ancient literatures were rich in classical theories and typical clinical cases, which is not only the development sources and forces of TCM, but also the guidance of clinical researches and practices. This thesis will do some researches on ancient literatures of TCM in view of methods of evidence based practice(EBP). First of all, to classify and arrange clinical cases using a clinical question-treatment mode; then, to perfect the construction of databases incorporating the features of TCM and the concept of EBM; third, to identify the standardization to assess the grade of ancient literatures in view of the identification of evidentiary of EBM; finally, to apply the evidence and serve for the clinic well.
       Key words：Evidence based practice(EBP); Researches on ancient literatures of TCM
       伴随着现代医疗模式的转变和评价方法的更新，尤其是循证医学的兴起和发展，医学已经日益聚焦于临床疗效的有无与高低。循证医学是基于证据的新型临床方法学，着重评价临床研究和临床实践的真实性和有效性，为中医学的发展带来了机遇和挑战。中医学，其根基在于临床疗效，其古代医籍中富于经典理论和临证案例，能指导临床，启迪现代研究。本文拟从循证医学实践方法的角度探讨中医古籍的研究。
       1 循证医学及循证医学实践
       循证医学(Evidence based medicine, EBM)强调将临床医生的专业技能和临床经验、当前所能获得的最佳科学证据、病人的价值和愿望，三者完美结合制定医疗决策[1]，着眼于临床疗效的真实性和有效性。其优势表现在[2,3]：为临床医生提供终身自我教育;连接医学实践和医学教育，提供同等学习机会;充分考虑病人利益，有利于医患合作;为制定高质量卫生决策提供有效信息。伴随循证医学理念的日益深入和循证医学优势的日趋明显，循证医学实践也逐步通过提出问题、检索证据、评价证据、运用证据和后效评价这五个步骤来具体实施和深入开展[4]，并呈现与各具体学科相结合的趋势，而产生了循证心血管病学(evidence-based cardiology)[5]、循证护理(evidence-based nursing)[6]、循证药学(evidence-based pharmacy)[7]、循证针灸学[8]等新型交叉学科。
       2 中医古籍是中医学的根基
       中医学是理论与实践、思想与经验，高度和谐与统一的医学体系，其最显著最重要的特征是临床疗效。调查研究指出[9]：凡倾力深究中医古籍者，多从中获效[10]，名老中医成才主研医籍，仍以中医四大经典及其注解书籍为主。中医古籍不仅是中医学理论发展和实践探索的源泉和动力，而且对现代研究具有启发和指导作用。例如，三氧化二砷(砒霜) 治疗粒细胞性白血病[11]等已得到世界公认，并丰富充实了现代西医学，为我国医药赶超世界先进水平提供了可能性。因此，加强对中医古籍深入研究，将会促进整个医学的发展，而且中医学突出以人为本，个性化的治疗，使其具有明显优势，显示出强大的生命力[12]。
       但当前的古籍研究主要集中于[13]：中医药古籍的校注或整理、中医文献的发掘或考证、医家及其著述的评价，与临床实践相去甚远，难以直接指导临床。故本文拟借鉴循证实践的五步法探讨中医古籍的研究，以期为临床实践服务。
       3 “循证医学实践方法”与“中医古籍研究”的实践探索
       3.1 以临床问题-治疗方法模式，分类挖掘整理临证案例循证实践首要的第一步为提出临床问题，目的是找到有效可靠解决方案。鉴于中医学的特色，首先将临床问题分类，分为病、证候、症状三种临床问题;继而以临床问题-治疗方法为模式，即一个临床问题，对应一种或多种治疗方法，挖掘整理中医古籍。以小儿遗尿为例，小儿遗尿为一个临床问题，属于病的临床问题，针对这个病，检索查阅古籍文献，然后整理治疗方法。
       3.2 完善数据库建设，将中医学特色与循证理念融入数据库建设循证医学实践的第二步为检索证据，即在数据库、期刊杂志、著作等信息资源中，查找与临床问题相关的所有资料。但由于中医古籍学术性很强，古代汉字与现代汉字、中医词汇与现代医学词汇、专业语言与自然语言之间的转换很困难，使得中医古籍的智能化和数字化尚处初级阶段，基本属于“电子图书”类型[14]。故完善数据库建设尤为重要，而中医数据库建设，需融入中医学特有概念和循证理念，即以临床问题为纲目，分为病、证候、症状三类数据库，治疗方法按照循证推荐证据级别来排列。以小儿遗尿为例，小儿遗尿属于病的临床问题，即按照小儿遗尿-治疗方法的模式归入中医病的数据库。
       3.3 借鉴循证医学证据的拟定，制定标准，对古籍本身及实践经验分级循证医学将证据按质量和可靠程度大体分为五级，核心是追踪当前最佳证据以回答临床问题。中医古籍本身有优劣之分，如《黄帝内经》、《难经》、《神农本草经》等古籍文献，现多认为是跨越多个时代多位医家集体智慧的结晶，名老中医成才主研医籍亦以此为主[10];实践经验对临床和现代研究的指导价值有大小之别，如“青蒿素”的研制开发就获益于《肘后备急方》“青蒿截疟”启迪[15]。故需要拟定对于古籍及实践经验的基本评定标准，其一方法，借鉴引用率的计算，将古籍或者实践经验按照引用率排序分级，这样既可涵盖古代文献也可纳入现代研究，进行纵贯古今的全面权衡评价;其二，为组织国内外的知名临床专家结合其临床实践，拟定一个达成一致意见的相对客观评定标准。然后运用标准，对实践经验分成一致认可的(Ⅰ级)、有争议的(Ⅱ级)和被时代淘汰(Ⅲ级)的三级，各级下又可分亚级。
       3.4 运用证据，指导临床实践循证实践就是要运用当前所能获得的最佳证据为临床服务。而研究古籍的最终目的亦是为临床服务。运用既定标准，对古籍中蕴藏的实践经验的三级证据的运用，将一致认可的部分(Ⅰ级)予以成文推广，如制定成治疗指南、编写入教材等;将被时代淘汰的部分(Ⅲ级)标注作为陈列以展示其在特定历史背景下的有效性;对于有争议的部分(Ⅱ级)，可组织多中心、大样本、设计严格的临床试验，分中心，分阶段，分类别，分病种循序渐进的实践，根据试验的结果取其精华去其糟粕。
       循证实践是不断向前纵深发展的，强调自我更新，与时俱进。而古籍中蕴含的实践经验，可能随着时间、临床实践不断深入、科学技术手段的不断提高，而逐步得到验证，上升为Ⅰ级证据;而当前一致认可的证据，也有可能下降为(Ⅱ级)或(Ⅲ级)证据。
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