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       【摘要】 
       目的观察脐周八穴为主的埋线加电针治疗单纯性肥胖症胰岛素抵抗的调节作用与临床疗效。方法全部80例病人在随机对照的基础上，分为埋线+电针组(治疗组)、单纯电针组(对照组)两组，观察患者治疗前后的临床疗效及患者甘油三酯(TG)、空腹血糖(FBG)、血清胰岛素(INS)、胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)的相关指标的变化。结果两个治疗组均有改善肥胖患者体形的作用;治疗组中患者血清甘油三酯含量明显下降，与治疗前比较，有显著性差异(P<0.05)，与对照组比较，血清甘油三酯的降低亦有显著性差异(P<0.05)，而血糖含量的下降则无显著性差异(P﹥0.05);治疗组中患者血清胰岛素、胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)与治疗前比较，有显著性差异(P<0.05)，两种方法比较，差异亦有显著性意义(P<0.05)。结论脐周八穴为主的埋线加电针是比较理想的治疗单纯性肥胖症的一种有效方法，同时也能调整单纯性肥胖症患者异常脂质代谢，改善胰岛素抵抗状态。
       【关键词】  脐周八穴; 穴位埋线; 肥胖症; 胰岛素抵抗
       开展与肥胖症课题相关的研究是21世纪迫切任务，因为肥胖症是已被世界卫生组织作为一种严重的慢性疾病而进行重点防治的疾病之一。肥胖的产生受多种因素的影响，其主要调节机制包括基因、生理和行为因素，其中高胰岛素血症、胰岛素抵抗与肥胖关系密切。本研究在随机对照的基础上分析以脐周八穴为主的埋线加电针治疗单纯性肥胖症的临床疗效，并对相关指标进行了检测，以探讨针刺减肥的作用机理，为脐周八穴治疗肥胖症提供理论依据。笔者以2006～2008年间在广州中医药大学第一附属医院针灸科收集病例80例进行研究。现报道如下。
       1 临床资料
       1.1 一般资料在笔者临床实践中，选择病例80例，采用随机对照方法分为埋线+电针组(治疗组)、单纯电针组(对照组)两组，每组40例。治疗组40例中，男6例，女34例;年龄18～55岁，平均年龄(31.38±6.71)岁;病程最短者1年，最长者25年，平均(5.69±0.37)年;体质量(73.69±12.53)kg，体重指数(27.73±2.53)。对照组40例中，男3例，女37例;年龄16～54岁，平均年龄(32.63±6.78)岁;病程最短者2年，最长者30年，平均(5.91±0.83)年，体质量(71.58±12.11)kg，体重指数(27.89± 2.62)。两组患者的性别、年龄、病程、体质量等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
       1.2 病例入选标准
       1.2.1 诊断标准参照《单纯性肥胖病的诊断及疗效评定标准》[1]及普通高等教育“十五”国家级规划教材《内科学》中相关标准制定。①肥胖度=[(实测体重-标准体重)/标准体重] ×100%;成人标准体重(kg)=[身高(cm)-100]×0.9。如实测体重超过标准体重的20%以上，即肥胖度≥20%，可作为肥胖诊断指标之一。肥胖度为20%～30%者为轻度肥胖，30%～50%者为中度肥胖，﹥50%者为重度肥胖。②体重指数BMI≥25%可作为肥胖诊断指标之一，BMI 25～30者为轻度肥胖，30～40者为中度肥胖，﹥40为重度肥胖。③腰围(WC)：男性≥85 cm，女性≥80cm者，可作为肥胖诊断指标之一。④腰臀比(WHR)：男性﹥0.9，女性﹥0.85，可作为肥胖诊断指标之一。以上4项均符合或有2项以上符合，并结合病史，体检，实验室检查可除外继发性肥胖者，即可诊断。
       1.2.2 中医辨证分型标准参照《单纯性肥胖病的诊断及疗效评定标准》。①脾虚湿阻型：肥胖，浮肿，疲乏，无力，肢体困重，尿少，纳差，腹满。脉沉细，舌淡红苔薄腻。②脾肾阳虚型：形体肥胖，疲乏，无力，腰酸腿软，阳痿阴冷，脉细无力，舌淡苔薄。③胃肠实热型：形体肥胖，头胀头晕，消谷善饥，肢重困楚怠惰，口渴喜饮，脉滑数，舌苔腻薄黄。④肝郁气滞型：形体肥胖，胸胁苦满，胃脘痞满，月经不调，或闭经，失眠多梦，脉细弦，舌质暗苔薄。⑤阴虚内热型：形体肥胖，头昏，头胀，头痛，腰痛酸软，五心烦热，脉细数，舌尖红苔薄。 诊断症候有2～3项以上，舌、脉象基本符合者。
       1.2.3 排除标准①除外间脑性、垂体性、肾上腺皮质功能、甲状腺功能和植物功能紊乱者。②合并有心脑血管、肝、肾和造血系统等严重危及生命的原发性疾病以及精神病患者。③年龄不足15岁或超过55岁者，妊娠或哺乳期患者。④排除有酒精、动物蛋白过敏史患者。⑤接受其他有关治疗，可能影响本研究的效应指标观测者。⑥因各种情况自动放弃或不能配合治疗、观察、检查患者。
       1.3 观察指标和方法
       1.3.1 腰围、臀围、腰臀比(WHR)测量腰围(WC)：即腰部骨性胸廓最下缘与髂嵴最上缘之中点周径，男性≥85 cm，女性≥80 cm;臀围(RC)：即臀部最大周径;WHR男性﹥0.9，女性﹥0.85。
       1.3.2 体重、体质量指数(BMI)BMI=体质量(kg)/[身高(cm)]2。BMI在18.5～23.9为正常范围;BMI﹥24为超重， BMI 25～30者为轻度肥胖，30～40者为中度肥胖，﹥40为重度肥胖。
       1.3.3 空腹血糖(FBG)、甘油三酯(TG)含量用放免法测定。
       1.3.4 空腹血清胰岛素(FINS)用blecsys2010全自动电化学发光免疫分析仪测定，正常值1.9～23 uIU/ml。胰岛素抵抗指数：HOMA-IR=(FINS×FPG)/22.5，计算得出。
       1.4 疗效评定标准参考《单纯性肥胖病的诊断及疗效评定标准》制订。临床治愈：疗程结束时肥胖度男﹤20%，女﹤30%，体重在正常范围或超重，BMI﹤24，腰围减少8 cm以上;显效：疗程结束时肥胖度下降﹥5%，体重下降≥5 kg或体重指数下降≥4，腰围减少5 cm以上;有效：疗程结束时肥胖度下降﹥1%，体重下降≥2 kg而﹤5kg或体重指数下降≥2而﹤4，腰围减少3 cm以上;无效：疗程结束时肥胖度下降﹤1%，体重下降﹤2 kg或体重指数下降﹤2，相关症状未减轻。
       2 治疗方法
       2.1 分组治疗前签治疗知情同意书。将符合诊断标准的80例随机分为埋线+电针组(A组)、单纯电针组(B组)。
       2.2 治疗方法
       2.2.1 A组：埋线+电针组(治疗组)
       (1)电针穴位：以脐周八穴[天枢(双)、滑肉门(双)、外陵(双)、水分、阴交]为主穴, 配穴①足三里、合谷(均双);②血海、曲池(均双);两组配穴交替进行。
       (2)埋线穴位：分三组①天枢、中脘、关元、大肠俞、脾俞(均双);②滑肉门、大横、水分、阴交、胃俞、关元俞(均双);③外陵、带脉、建里、气海、肾俞、膀胱俞(均双)。
       (3)电针操作方法：穴位常规消毒，按肥胖度选取30号的40～60 mm针灸针(苏州针灸用品有限公司生产的环球牌无菌针灸针)，腹部穴达肌层有胀感后稍退出些，四肢穴有酸胀重麻针感即可，采用G6805-2治疗仪(中国青岛鑫升实业有限公司生产)，用苏州医疗用品厂有限公司生产的SDZ-II型电子针灸仪，两组电极分别连接于腹部两侧穴位上，用疏密波脉冲，电流强度以病人耐受为度，留针30 min。
       (4)埋线操作方法：穴位常规消毒，按穴位深浅选取不同长度羊肠线-3个0# 铬制医用羊肠线(上海浦东金环医疗用品有限公司)，按无菌操作方法剪成1～2 cm线段，浸泡95度酒精中后可用,使用7号注射针针头,利用毫针把羊肠线推入穴位,腹部穴位直刺达肌层注入羊肠线，背部穴位斜向脊柱方向，羊肠线不得露出皮肤，出针后用消毒干棉球压盖针孔。
       (5)疗程：电针组穴位隔日1次(即1周3次)，10次1疗程(约1个月)(月经来潮当日停针)，第1疗程与第2疗程之间无须休息;埋线穴位分3组交替进行，10 d一组。两个疗程结束后统计疗效。
       2.2.2 B组：电针组(对照组)电针穴位及操作方法，疗程及疗程统计均同治疗组电针组。
       2.3 统计处理、分析所有数据均用SPSS13.0软件处理，结果以±s表示，应用秩和检验、卡方检验及t检验等方法分析检测结果。
       3 治疗结果
       3.1 两组近期疗效比较见表1。表1 两组疗效比较与1疗程后比较，①P﹤0.05; 与对照组比较，②P﹥0.05;n=40
       3.2 两组治疗前TG，FBG，FINS含量比较见表2。表2 治疗前TG，FBG，FINS含量比较与治疗组比较， ①P>0.05;n=40
       3.3 两组治疗前后TG、FBG含量比较见表3～4。表3 两组TG治疗前后含量比较表4 两组FBG治疗前后含量比较
       3.4 两组治疗前后FINS 、HOMA-IR( HOMA-IR=FBG×FINS/22.5，为非正态分布，按其自然对数计算)对比分析见表5。表5 两组FINS、HOMA-IR含量比较
       4 讨论
       肥胖状态是由于各种原因造成的阴阳暂时失稳或失衡，导致了机体整体功能失调的表现。多数研究者已认同，肥胖病为本虚标实之证。我们的研究中脾虚型约占90%，肝郁、肾虚也夹杂脾虚，脾气虚是本是因，痰瘀是果是标，病位主要在脾，在胃。所以脾气虚是肥胖状态的主要病理环节，其贯穿于肥胖状态的不同时期，健脾在肥胖状态的治疗中具有重要作用。“脾胃居中，为气机升降之枢纽”，脾胃之于人体至关重要，脾健胃和才能健康无病。经络学说认为足太阴脾经与足阳明胃经相表里，互为络属关系，同为后天之本，气血生化之源，因而针灸治病，必须注重调补脾胃之气以利于疾病的康复并防止疾病的传变。本研究中取脐周八穴为主，是根据“经脉所过，主治所及”的原则，因为肥胖之人，多为脂肪聚集在腹部，以脐周为中心，当取胃经的天枢、外陵、滑肉门;《百症赋》言“阴陵、水分，去水肿之脐盈。”阴交可直接增强输尿管蠕动，增加尿量而调整机体水液代谢。从表1中我们可以看到，两组治疗方法对单纯性肥胖症的近期疗效均有作用，差异无显著意义(P﹥0.05)。但需要一定的治疗时间，临床中，我们观察到，患者一般在完成1个疗程后，才开始觉得腰围、体质量有所改变，完成第2个疗程后体质量已下降5～10 kg，我们还追踪观察了部分患者，发现他们在结束疗程治疗后1个月内(未采取任何治疗措施)体质量还下降2 ～4 kg，这表明，在针刺脐周八穴的调理脾胃功能中，可使患者经络通畅，气血阴阳失调状态恢复平衡，如使亢盛的食欲得到控制，机体内的诸多失调功能(糖代谢异常、脂质代谢异常，水液代谢异常，交感神经功能低下，迷走神经功能亢进等)可以反馈性地进行调节，使机体调节到自身稳态的平衡点，并保持良好的动态平衡体系，最终实现自我完善的有机功能而达到减肥的目的。脐周八穴确是我们治疗单纯性肥胖症的有效的首选的穴位。
       患者之所以成肥胖状态，表明其体内的物质代谢出现了异常，包括碳水化合物的代谢、糖代谢、脂肪代谢的异常及内分泌功能的改变，主要是胰岛素、肾上腺皮质激素、生长激素等代谢的异常，尤其是胰岛素抵抗现象的存在。在肥胖状态的早期，因患者的机体自我调节机制仍处于可逆转的变化过程中，当进行针刺干预时，调整了失衡的经络，纠正了代谢的紊乱，从而增强了下丘脑-垂体-甲状腺系统，交感-肾上腺髓质系统的功能，这样可逆的异常的代谢机能和内分泌功能就得到了预期的恢复。从表3～5中可以看到：①治疗组中患者血清甘油三酯含量明显下降，与治疗前比较，有显著性差异(P<0.05)。两种方法比较，血清甘油三酯的降低有显著性差异(P<0.05)，而血糖含量的下降则无显著性差异(P﹥0.05);②治疗组中患者血清胰岛素、胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)与治疗前比较，有显著性差异(P<0.05)，两种方法比较，差异亦有显著性意义(P<0.05)。本研究表明，埋线可以改善肥胖状态体内异常的物质代谢及紊乱的内分泌系统，促进其生物效应的发挥，从而调节进食，增加机体能量代谢，产生了减肥效应[2]。
       本研究还观察到早期轻、中度单纯性肥胖症患者，实验室检查项目(血糖、甘油三酯、血清胰岛素等)很少发生变化，大部分结果在正常值范围内，尤其是空腹血糖，这也解释本组治疗中空腹血糖在治疗前后并无明显的改变(见表4)，表明肥胖状态的患者胰岛β细胞功能代偿良好，或肥胖时间较短。伴随着肥胖症状的加重和患病时间的延长，患者才可能会出现高胰岛素血症、高脂血症的情况;当肥胖症患者并发各种并发症时，患者则会出现相应的实验室检查结果异常的表现。当出现胰岛素抵抗时，肥胖的减重就比较困难，这就是针灸减肥过程中个体差异大的原因之一。
       穴位埋线作为有多种效应于一体的复合性的自然疗法，初期刺激强，可以抑制脏腑阴阳偏亢部分，后期刺激弱，又可以补益脏腑阴阳的不足[3]。本课题研究中，用埋线与电针结合的方法，意在一加强配穴组方的作用，即加强前后配穴、俞募配穴的作用，二增强了针刺的长时效应作用[4]，因为羊肠线在穴位内的慢慢软化、溶解、吸收的过程是一种具有长期持久的穴位刺激作用，从不同层次影响并激发自身的调节机制来调整肥胖机体紊乱的内分泌及能量代谢功能，使长期疗效有所保证，并可预防及改善种种伴随症状及其并发症。说明两种疗法的结合，前后穴位的配合，才能达到最佳的疗效。尤其在预防肥胖的反弹上，有不可估量的作用。本研究表明，穴位的选取，如何配方，穴位有效刺激的深浅，不同方法的刺激，在肥胖的临证治疗中会引起不同的针刺效应，在机体内产生的生物效应是不一样的，这如同不同电针刺激的频率对肥胖的相关指标有不同的影响，对肥胖机体的代谢机能有不同的影响[5]， 因而临证中要很好地去整合各种方法，这也体现了针灸治病是强调以中医学的整体观、辨证施治为法宝的深刻内涵。
       【参考文献】
         　[1] 危北海,贾葆鹏.单纯性肥胖病的诊断及疗效评定标准[J].中国中西医结合杂志,1998,18(5):317.
       
       [2] 韩海荣,宋观礼,张惠平,等.针刺治疗单纯性肥胖患者的临床对比研究[J].中国康复医学杂志,2008,23(5):442.
       
       [3] 李 健,田宝刚.辨证取穴埋线治疗单纯性肥胖36例疗效观察[J].新中医,2007,36(6):43.
       
       [4] 陆 健.长效针感埋线疗法的临床观察[J].中国针灸,1987,7(1):1.
       
       [5] 葛建军,王少锦,孙立红,等.不同频率电针刺激对实验性肥胖大鼠减肥效应的影响[J].中国针灸,2007,27(8):598.