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       【摘要】 
       现有的症状辨证意义分析主要以主观分析为主，缺乏客观依据。医案是临床资料的最直接反映，是症状辨证意义级差研究最可靠的依据。随机选取丁甘仁医案41例7种证型，以支持度和置信度分析各证中症状的辨证意义，同时与当代证候诊断书籍中对应主症对比分析。结果表明各证中存在症状的辨证意义级差，且现有书籍的以主症为主辨证要点完全不能代替详细的以临床实践为基础的症状辨证意义级差分析。
       【关键词】  症状; 辨证意义; 医案; 支持度; 置信度
       辨证论治是中医的特色与优势，辨证的基础就是对患者症状的分析，其依据即症状的辨证意义不同。中医证候诊断一直缺乏可以量化的症状标准，其关键问题就是临床症状辨证意义级差不明确、不规范。这不仅影响了中医临床辨证的统一性，用药的规范性，也成为中医诊断理论难以突破的症结。目前已有的症状辨证意义级差分析主要以主观分析为主，如将证的临床表现分为主要症状与次要症状[1，2]，判断证型时可以按主症和次症的分数来决定。这些划分都缺乏客观依据，会因为研究者的学术及临床水平差异而出现很多分歧，其结果难以达到科学研究规范化、客观化、可重复性的要求。分析症状辨证意义级差的依据应来自临床，被临床检验通过的数据才是最客观的。医案是临床资料的最直接反映，是症状辨证意义级差研究最可靠的依据。
       1 丁甘仁医案资料
       丁甘仁先生是近代杰出的中医学家、医学教育家。丁先生早已认识到，要拯救祖国医学宝贵遗产，弘扬中医中药，关键在于建立中医正规教育，方能使中医立于不败之地。为此丁先生创办了上海第一所中医高等学府上海中医专门学校。目前的中医理论研究也在向规范化客观化迈进，其中的症状辨证意义级差研究则是中医证候规范化研究的重点，故此以丁先生医案样本做一探讨。在《孟河丁甘仁医案》[3]一书中随机选取医案41例，分别是湿热内伏证9例，表证9例，暑湿证6例，肠热腑实证5例，邪陷心包证5例，痰火扰神证4例，痰湿中阻证3例。41例患者的症状表现共493个，重复症状62种共380个。因此41例患者的症状共175种，具体情况如下。
       湿热内伏证患者9例，共见症状97个，其中65个为不同患者的重复症状共20种，未重复症状32种， 9例患者共有52种症状。重复症状为： 脉数7次;苔腻5次;恶心，脉滑，有汗，胸痞，发热早轻暮重各4次;谵语，苔黄，苔薄，口干不多饮，便溏，脉濡，小便赤各3次;发热，脉弦，舌红，失眠，苔灰各2次。
       表证患者9例，共见症状85个，其中59个为不同患者的重复症状共20种，未重复症状26种， 9例患者共有46种症状。重复症状为：胸闷，苔腻各6次;恶寒发热，恶心，脉滑各4次;无汗，苔白，脉浮，脉数，苔黄，脉迟各3次;恶风，有汗，发热，呕吐，脊背微寒，苔薄，身热，脉沉，脉细各2次。
       暑湿证患者6例，共见症状64个，其中28个为不同患者的重复症状共10种，未重复症状36种，故6例患者共有46种症状。重复症状为：脉数5次;脉濡4次;苔腻，苔黄，苔薄各3次;恶寒发热，恶心，口渴欲饮，梦语，胸痞各2次。
       肠热腑实证患者5例，共见症状57个，其中28个为不同患者的重复症状共10种，未重复症状29种，故5例患者共有39种症状。重复症状为：便秘，脉数各5次;脉滑，谵语各3次;无汗，苔腻，苔黄，身热，脉沉，烦躁各2次。
       邪陷心包证患者5例，共见症状46个，其中15个为不同患者的重复症状共6种，未重复症状31种，故5例患者共有36种症状。重复症状为：脉数4次;谵语3次;唇焦，神昏，渴不欲饮，脉细各2次。
       痰火扰神证患者4例，共见症状45个，其中19个为不同患者的重复症状共7种，未重复症状26种，故4例患者共有33种症状。重复症状为：发热，脉数各4次;有汗3次;口渴欲饮，谵语，舌红，苔黄各2次。
       痰湿中阻证患者3例，共见症状23个，其中7个为不同患者的重复症状共3种，未重复症状16种，故4例患者共有19种症状。重复症状为：胸闷3次;恶心，脉滑各2次。
       2 症状辨证意义分析
       分析症状辨证意义的目的是找出症状与证之间的关联关系，发现其中的关联规则。本文采用信息分析技术前沿学科数据挖掘中衡量关联规则好坏的两个量：置信度和支持度来分析症状与证的关联。支持度是指在所有的事务中同时出现A和B的概率;置信度是指所有事务中，在出现A的情况下出现B的概率，即条件概率。应用到本文中支持度即每种证候中重复症状与该证型患者所有症状种类的比例，置信度则是重复症状与该证型患者数的比例，即出现某症状下判断为某证的概率。各证中症状的具体情况如下。
       湿热内伏证中脉数支持度13.5%，置信度77.8%;苔腻支持度9.6%，置信度55.6%;恶心，脉滑，有汗，胸痞，发热早轻暮重支持度7.7%，置信度44.4%;谵语，苔黄，苔薄，口干不多饮，便溏，脉濡，小便赤支持度5.8%，置信度33.3%;发热，脉弦，舌红，失眠，苔灰支持度3.8%，置信度22.2%。
       表证中胸闷，苔腻支持度13%，置信度66.7%;恶寒发热，恶心，脉滑支持度8.7%，置信度44.4%;无汗，苔白，脉浮，脉数，苔黄，脉迟支持度6.5%，置信度33.3%;恶风，有汗，发热，呕吐，脊背微寒，苔薄，身热，脉沉，脉细支持度4.3%，置信度22.2%。
       暑湿证中脉数支持度10.9%，置信度83.3%;脉濡支持度8.7%，置信度66.7%;苔腻，苔黄，苔薄支持度6.5%，置信度50%;恶寒发热，恶心，口渴欲饮，梦语，胸痞支持度4.3%，置信度33.3%。
       肠热腑实证中便秘，脉数支持度12.8%，置信度100%;脉滑，谵语支持度7.7%，置信度60%;无汗，苔腻，苔黄，身热，脉沉，烦躁支持度5.1%，置信度40%。
       邪陷心包证中脉数支持度11.1%，置信度80%;谵语支持度8.3%，置信度75%;唇焦，神昏，渴不欲饮，脉细支持度5.5%，置信度40%。
       痰火扰神证中发热，脉数支持度12.1%，置信度100%;有汗支持度9.1%，置信度75%;口渴欲饮，谵语，舌红，苔黄支持度6.1%，置信度50%。
       痰湿中阻证中胸闷支持度15.8%，置信度75%;恶心，脉滑支持度10.5%，置信度50%。
       选取各证中支持度>5%，置信度>40%症状为辨证意义重要的主症。以近期出版的证候诊断书籍《中医150证候辨证论治辑要》[4]中对应证的主症为对照进行分析。具体如表1。表1 主症对照表
       3 结果与讨论
       41例医案症状分析结果表明各证型中症状存在辨证意义级差，重复次数多的症状辨证意义比重复次数少的大，且这种差别可以用支持度和置信度的数据差别来区分。同时在区分辨证意义级差时，症状多以症状组的形式出现而非某个单一症状，说明症状间也存在密切的关联性，有待进一步讨论。
       从医案主症与书籍主症对比结果看，两组症状的相似度不高，分析其主要原因是两者的侧重点不同，具体为二：第一，两者对舌脉辨证意义的侧重不同。医案中医者注重对舌脉表现的分析，而对照书籍中的辨证主症很少涉及舌脉。第二是对相似症状的侧重不同，如湿热内伏证中医案主症有恶心，胸痞，发热早轻暮重，对照书籍中主症有身热不扬，脘腹胀闷。在临床中恶心，胸痞，发热早轻暮重，身热不扬，脘腹胀闷均是湿热内伏患者的常见症状，主要症状。而恶心，胸痞，发热早轻暮重与身热不扬，脘腹胀闷两组症状的表现非常相似，为什么对照书籍中就将身热不扬，脘腹胀闷作为湿热内伏证的辨证要点，而不是恶心，胸痞，发热早轻暮重。仅此可以看出目前在制定证候辨证要点时人为主观因素太大，缺乏可信服的客观依据，在临床实践中难以得到重复检验，现有简单的辨证要点完全不能代替详细的症状辨证意义级差分析。
       中医理论的发展应来自临床，服务于临床。医案是关于临床经验的真实记载，且资料丰富全面，以医案为基础的症状辨证意义级差研究依据客观，结论可重复性强，是中医辨证规范化道路的必然方向。
       【参考文献】
         　[1] 王丹芬，朱文锋，李振宇.主症在中医诊断中的作用[J].甘肃中医，2003，16(7):8.
       
       [2] 郭小青，韩丽萍.中医症状诊断的意义探析[J].中医药学刊，2004，22(9):1758.
       
       [3] 丁甘仁.孟河丁甘仁医案[M].福州：福建科学技术出版社，2002.
       
       [4] 何晓晖，陈建章.中医150证候辨证论治辑要[M].北京:学苑出版社，2003.