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       【摘要】 
       目的将介入和中医治疗相结合，探讨其对心梗患者心肌再灌注和心功能的改善作用。方法将AMI急性期且有PCI适应症的患者63例，随机分为中医组31例和对照组32例，两组均予西医治疗，中医组在此基础上加用中医治疗。观察PCI术中TMP分级、PCI术后90 d复查心功能指标变化。结果中医组PCI术中达到TMP2级、3级的患者明显多于对照组（P＜0.05）；PCI术后90 d复查，对照组除LVEDV外，LVESV 、SV、 LVEF均比住院期间明显改善（P＜0.05或＜0.01），中医组各项心功能指标均较住院期间明显改善（P＜0.05或＜0.01），其中LVESV 、SV、 LVEF比对照组改善更为明显（P＜0.05）。结论根据PCI前后中医病机变化，在PCI基础上配合中医治疗能够更好地改善AMI患者的心肌再灌注和微循环，缩小心肌梗塞面积，抑制心室重构，改善心功能。
       【关键词】  中医； 急性心肌梗塞； 介入治疗； 心肌再灌注
       经皮冠状动脉内介入治疗（percutaneous coronary intervention, PCI）作为救治急性心肌梗塞（acute myocardial infarction, AMI）的一种有效手段，能及时开通闭塞的冠状动脉，改善缺血心肌的灌注，挽救频死心肌，改善心功能，循证医学证实PCI治疗能够显著改善AMI的预后，提高生存率。但PCI术后仍然存在缺血再灌注损伤、无复流、再梗塞等问题，严重影响患者的预后和心功能的恢复。祖国医学对AMI的治疗积累了丰富的经验，中医药治疗能够通过局部疏通作用和全身调理作用发挥保护受损心肌，改善心功能的功效。本文将PCI和中医治疗相结合，探讨其对心梗患者心肌再灌注和心功能的改善作用。
       1  研究对象
          
       选取2006-08～2008-06在广东省中医院ICU和心脏中心诊断为AMI急性期且有PCI适应症的住院患者共63例，随机分为中医组31例和对照组32例，其中中医组男性21例，女性10例，平均年龄（65.38±8.32）岁，有高血压病史13例，糖尿病史9例，血脂异常9例，吸烟者10例，肥胖者8例；对照组男性23例，女性9例，平均年龄（67.14±7.53）岁，有高血压病史11例，糖尿病史10例，血脂异常7例，吸烟者12例，肥胖者9例，两组患者基线资料比较无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。
       2  研究方法
       2.1  中医辨证标准参照《中医药病证诊断疗效标准》［1］及医院收治AMI病人的经验，分为：气虚血瘀、气虚痰瘀、心气不足、心阳不振等4型，其中中医组分别有22，6，1，2例，对照组分别有23，7，0，2例。两组比较无显著性差异。
       
       2.2  治疗方法
       2.2.1  按照科室制定的AMI临床路径，予PCI［2］及指南［3］推荐的西药治疗。
       2.2.2  中医治疗住院期间：根据AMI介入前后中医病机变化，按照术前以通为主，以补为辅，术后以补为主，以通为辅为治疗原则，气虚血瘀：予黄芪注射液、丹参注射液静脉滴注益气活血、化瘀通络；气虚痰瘀：予黄芪注射液静脉滴注、邓老冠心胶囊口服益气活血、化痰通络；心气不足：予黄芪注射液静脉滴注补益心气；心阳不振：予参附注射液静脉滴注温振胸阳（邓老冠心胶囊：广东省中医院院内制剂，由党参、法夏、田七等组成，具有益气活血化痰功效。）
       
       出院后：定期复诊，按辨证给予相应的中成药及中药汤剂。
       2.3  治疗方案
        
       两组患者都予PCI及西药治疗，中医组入院后即加用中医治疗。
       2.4  观察方法
       2.4.1  PCI术中TIMI心肌灌注分级［4］ (TIMI myocardial perfusion grade，TMP)该方法是指当造影剂通过微血管进入心肌组织后，该处心肌在X线出现毛玻璃样改变，以及是否出现毛玻璃样改变及其持续时间的长短，从而判断心肌灌注的状况以及微循环灌注。按van"t Hof［5］的方法分为4级：0级：无心肌显影或造影剂密度；1级：有少许心肌显影或造影剂密度(TMP 0～1级为心肌无灌注)；2级：有中度心肌显影或造影剂密度，但不及同侧或对侧非梗死相关动脉造影时的心肌显影或造影剂密度，心肌部分灌注；3级：正常心肌显影或造影剂密度，与同侧或对侧非梗塞相关动脉造影时的心肌显影或造影剂密度相当，心肌完全再灌注(TMP 2～3级为心肌部分或完全再灌注)。
       2.4.2  PCI术后90 d心功能指标变化采用GE-ViVid7型彩色多普勒超声心动图仪，于术前、术后90 d行超声心动图检查。受试者左侧卧位，根据心尖双平面Simpson’s法测定左室舒张末容积（LVEDV）、左室收缩末容积（LVESV）、每搏输出量(SV)及左室射血分数(LVEF)。
       2.5  统计学分析所有数据录入数据库，采用SPSS11.0软件包进行分析处理。计量资料采用t检验；计数资料采用χ2检验，等级资料采用Ridit分析，检验水准α取0.05，采用双侧检验。
       3  结果
       3.1  两组患者PCI术中TMP分级比较两组患者PCI术中TMP分级比较无显著性差异，这可能与部分TMP分级构成比例数较少或无，影响统计分析有关。若将TMP2级血流作为心肌再灌注良好的分界，将TMP＜2级血流的例数合并，则两组间有统计学差异，中医组达到TMP2级以上例数明显多于对照组。见表1。表1  两组患者PCI术中TMP分级比较例（略）
       3.2  两组患者PCI术后90 d心功能变化比较住院期间心脏彩色多普勒超声心动图检查，两组患者各指标比较均无明显差异；PCI术后90 d复查，对照组除LVEDV外，LVESV 、SV、 LVEF均比住院期间明显改善，中医组各项心功能指标均较住院期间明显改善，其中LVESV 、SV、 LVEF比对照组改善更为明显，组间比较有显著性差异（P＜0.05）。表2  两组患者PCI术后90 d心功能变化比较（略）
       4  讨论
          
       AMI治疗的关键在于及早实现梗死相关血管的血运重建，恢复心肌微灌注，只有病变心肌充分灌注才能最大限度的改善患者的预后。尽管恢复梗死相关血管的TIMI3级血流被认为是再灌注成功的金标准，然而，在临床实践中经冠脉造影证实已达到TIMI3级血流的梗死相关血管，其供应的心肌组织并不一定能够恢复有效的血流灌注。因此，心外膜血管的通畅并不能代表心肌组织水平已经得到充分的灌注。Lincoff等［6］详细区别了再灌注治疗中血管再通与再灌注这两个概念。血管再通仅严格的指那些基础状态阻塞而在接受了治疗以后重新开通的阻塞血管；再灌注代表的是治疗的最终目的，即组织水平的血流恢复。并指出并不是所有的心肌梗塞患者在再灌注治疗中都能取得理想疗效，只有在组织水平恢复了再灌注才能达到治疗目的，取得较好预后。研究发现，TIMI3级而TMP分级较低的患者可能存在心肌微循环血流灌注异常。Gibson等［4］研究发现TMP分级和患者的预后显着相关，即便是在心外膜血流TIMI3级的患者中，TMP分级不正常者30 d死亡率是正常者的7倍。Van"t Hof［5］等研究也证实TMP分级高的患者，梗死范围小，LVEF值高，远期死亡率低，TMP分级是远期预后的独立预测因子，而且TMP分级对AMI长期死亡率的预测价值优于Killip分级、TIMI分级、LVEF值及其他临床变量。
         
       AMI后患者心功能的恢复与梗死后心肌组织微灌注的情况具有相关性。心肌梗塞后早期给予梗死相关血管再灌注治疗，能够及早改善患者的心功能，减少心肌梗塞心室重构的程度，改善预后。周慧君等［7］研究显示静脉溶栓配合静滴生脉注射液与单纯静脉溶栓相比较，能够更好地改善AMI患者EF、SV、CO、E/A，P均<0.01；治疗组冠脉血管再通率(75.9％)显著高于对照组(50.0％)，P<0.05；再灌注心律失常的发生率(17.2％)明显低于对照组(42.9％)，P<0.05，提示生脉注射液可以保护AMI患者的心功能，提高冠状动脉的再通率，有效地预防再灌注损伤。杨贵志等［8］研究也显示AMI患者采用静脉溶栓配合静脉滴注黄芪注射液与单纯静脉溶栓相比较，可以明显改善LVEF、FS、SV、CO、CI及E/A等反应心功能的指标，提高冠状动脉再通率，有效预防再灌注损伤，降低近期心脏事件的发生率。可见，中医药治疗能够有效地预防心肌再灌注损伤，改善心功能。
       
       本研究显示，中医组PCI术中达到TMP2级、3级的患者明显多于对照组，PCI术后90 d复查心脏彩超提示中医组心脏收缩功能显著优于对照组，提示在PCI基础上配合中医治疗能够更好地改善AMI患者的心肌再灌注和微循环，缩小心肌梗塞面积，抑制心室重构，改善心功能。这与根据AMI介入前后中医病机变化并制定相应治则不无关系。
       
       AMI的病机为本虚标实。在PCI前，患者一般表现为胸闷痛发作，痛有定处，痛势剧烈，烦躁不安，口唇紫暗，舌黯淡有瘀点，苔黄腻或白腻，脉涩或沉弦等标实证为主，本虚证不明显。PCI术后患者胸闷痛、烦躁等标实证明显缓解，但术后大多数患者少气懒言，面色白，乏力、纳差，自汗出，舌淡、苔白、脉细弱等本虚证突出。PCI前后标本虚实的这种病机变化，其原因主要是PCI术后患者局部瘀血尽袪，血脉再通，心肌得以濡养，故胸痛、烦躁等标实证明显缓解，此时本虚证就突显出来了，加之术中出血、精神紧张，加之介入术为一种侵入性的治疗手段，易耗伤正气，故术后本虚证较术前更加突出［9］。我们的研究也显示，AMI介入术后患者胸痛、胸闷、烦躁、心悸等标实证积分较术前明显下降，但气短、乏力、纳呆、面色白、自汗等本虚证在术后反而更加突出［10］。
       
       本研究根据PCI前后本虚标实的中医病机变化，掌握好“通”和“补”的时机和度。在PCI前，根据“急则治其标”的原则，以活血、涤痰、通脉等“通”法为主，兼顾益气、温阳等“补”法；在PCI后则以“补”法为主，“通”法为辅［13］，从而起到提高心肌再灌注和改善心功能的作用。
       【参考文献】
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       ［7］周慧君，黄 健.生脉注射液合静脉溶栓治疗急性心肌梗塞的临床观察［J］.中医药学刊，2005,23（4）：749.
       
       ［8］杨贵志，李传风，唐 爱.黄芪注射液合静脉溶栓治疗急性心肌梗死后再灌注损伤的研究［J］.中国中西医结合急救杂志，2004,11（3）：162.
       
       ［9］张敏州，王 磊.邓铁涛对冠心病介入术后患者的辨证论治［J］.中医杂志，2006，47（7）:486.
       
       ［10］陈仁山，程康林，肖惠珍，等.经皮冠状动脉内介入治疗对急性心肌梗塞患者中医证候及心功能变化的影响［J］.时珍国医国药，2008，19（4）：895.