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       【摘要】 
       应用量表学方法，并运用德尔菲法制定冠心病（稳定性心绞痛）证候要素、证候特征及证候病机演变规律临床专家调查问卷，进行临床一线专家大样本问卷调查，通过统计学分析，以明确肾阴虚证候要素在冠心病发病中的作用。统计结果显示，肾阴虚的证候要素在各个阶段均持续存在，贯穿冠心病病变的始终。
       【关键词】  肾阴虚； 证候要素； 冠心病发病
       本研究旨在通过运用经过现代量表学方法及德尔菲法制定“冠心病（稳定性心绞痛）证候要素、证候特征及证候病机演变规律”临床专家调查问卷，并根据问卷内容建立三维结构化关联数据库（以下简称专家调查问卷数据库），同时对全国六大地区的41家医院临床一线专家进行1 218份的大样本问卷调查，并对其进行统计学处理。对冠心病发病早期、发作期、缓解期、恢复期各个阶段不同的症状群和舌脉进行辨证分析，确定了各期的主要证型和冠心病的主要证候要素。根据统计结果我们发现肾阴虚这一证候在冠心病的发病和发展中起着重要的作用。
       
       “肾阴虚”作为冠心病的证候要素之一，在冠心病的防治中早已引起人们的重视。“肾阴虚”其病本在“肾”，伤及于“心”，其性为“阴虚”。古人认为“夫人之生，以肾为主，人之病，多由肾虚所致。”（《寿世保元·补益》），“肾病者…虚则胸中痛” （《素问 ·藏气法时论》)， “诸心痛者，皆少阴厥气上冲也。” （《病机机要》），强调了肾阴不足在胸痹心痛发病中的作用；当代很多医家如张伯臾［1］、刘志明［2］等指出冠心病的发生与年老肾虚等因素有关，故治疗上“以补为主，以补为通，通补兼施”。
       1  冠心病发病与“肾阴虚”的成因
          
       肾为先天之本，内寄真阴真阳，藏先天之精，五脏之阳非此不能生发，五脏之阴非此不能滋养，为生命之物质基础（张晓星。补肾法治疗冠心病心绞痛的临床研究，黑龙江省中医研究院硕士学位论文，2008），正如《医贯·玄元肤论》所云：“五脏之真，惟肾为根。”肾阴虚多见于中老年人，人至中年肾阴开始衰退，“年四十，而阴气自半也，起居衰矣。” （《素问·阴阳应象大论》），“丈夫……，五八，肾气衰，发堕齿槁，……，八八，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极” （《素问·上古天真论》）；肾阴虚可见于久病之人，“五脏之伤，穷必及肾”（《景岳全书》）；肾阴虚也可见于房劳过度，耗伤肾精之人。冠心病的发病同肾阴虚之间有着密切的联系。《景岳全书》云：“心本乎肾，所以上不宁者，未有不由乎下，心气虚者，未有不因乎精。”肾阴不足，不能上养心阴，心失所养，“不荣则痛”，发为本病；心肾之间，精血互生，肾精亏虚，生血不足，血脉干涩，“无水行舟”，发为本病，“脉者血之府……涩则心痛。” ；心居上焦，主气属阳，肾居下焦，属阴主水，心肾之间，水火相济，肾阴不足，肾水不能上济于心，心火独亢于上，扰乱心神，发为本病，正如《杂病源流犀烛》所云：“心与肾连。经曰：心舍脉，其主肾。经不以其客而反以为主，故必肾水足而后心火融，肾水不足，必致心火上炎，而心与肾百病蜂起矣。”
       
       现代研究认为，冠心病危险因素及发病机制与“肾阴虚”有密切相关性，有的临床资料显示，冠心病患者多伴有肾阴虚或肾阳虚或肾阴阳两虚的表现［3］；“肾阴虚冠心病患者LPO和AOT含量，CuZn–SOD、Mn-SOD 活性高于正常组 (P<0.05)［4］”；“肾虚可导致 HDL - Ch 水平低下［5］”；“心肾阴虚型血清 Hcy与血浆 6-keto-PGF1α呈负相关 (P <0.005)［6］,血浆 6 - keto -PGF1α水平降低是本虚证 (心肾阴虚、气阴两虚)病理生理基础［7］”，“心肾阴虚型以冠状动脉病变或冠状动脉痉挛为主要病理变化［6］”。有实验［7］证实“滋肾阴法可阻止动脉粥样硬化的发生和发展”，“能够明显降低血清 ET、MDA和 CRP,明显升高血清超氧化物歧化酶”，“滋肾阴法治疗冠心病心绞痛疗效明显”。
       2  “肾阴虚”的致病特点与冠心病临床特征
          
       “肾阴虚”形成之后，不仅可导致脏腑功能低下，也可加重病情。主要表现为以下几方面。
       2.1  化血不足《诸病源候论》云“肾藏精，精者血之所成也。” 肾阴不足，无以生血，血脉不充，血行失畅，故临床可见脉细数。
       2.2  虚热内生，扰乱心神“阴虚则内热”（《素问·疟论》），肾阴亏虚，无以制阳，虚热内生，上扰心神，故可见手足心热、心烦、失眠等症。
       2.3  心肾不交《中藏经·阴阳大要调神论》云：“火来坎户，水到离扃，阴阳相应，方乃和平。”《千金要方》又云：“夫心者，火也；肾者，水也；水火相济。” 肾阴不足，肾中之水不能上济于心，使心火独亢于上，扰乱心神，发为心悸、胸闷、心烦不寐。
       2.4  阴虚既成，携邪共犯肾阴虚日久又可导致寒凝、气滞、痰浊、血瘀等病理产物，进而痹阻心脉，形成诸多变证，“不通则痛”，发为心痛。
       
       据临床观察，在冠心病发病过程中始终皆可见“手足心热，偶有心烦”、“手足心热，手足欲露衣被外，时感心烦”、“手足心热，喜触冷物，心烦不宁”等肾阴虚的表现，反映了肾阴虚是本病常见的致病要素和主要的证候特征之一。
       3  数理统计分析证候要素——肾阴虚
          
       “肾阴虚”作为冠心病的证候要素之一，与冠心病发病密切相关。我们运用多种统计学方法，对冠心病专家调查问卷数据库的各个证候要素进行了统计分析，现将“心阳虚”的决策树建模、神经网络训练、频数分布分析结果分述如下。
       3.1  决策树建模冠心病发病早期“肾阴虚”的具体决策树可以见图1。
       
       从表1可以看出，变量“手足心热，偶有心烦”、“手足心热，手足欲露衣被外，时感心烦”、“手足心热，喜触冷物，心烦不宁”相对于其他变量来说，对于判断病人是否属于“肾阴虚”起到了较大的作用。具体来讲，对于冠心病病人，是否“肾阴虚”的判断规则可以总结如下：表1  冠心病发病早期肾阴虚变量重要性（略）
       3.1.1　规则成立人数：182人
       
       IF  13.您认为患冠心病以后是否伴有手足心热？发病早期：手足心热，偶有心烦 EQUALS  1
       
       THEN
       
       NODE∶2
       
       N∶182
       
       1∶95.1%
         
       0∶4.9%
       
       解释：若出现“手足心热，偶有心烦”，则可以判断极大可能有“肾阴虚”。
       3.1.2  规则成立人数：283人
       
       IF  13.您认为患冠心病以后是否伴有手足心热？发病早期：手足心热，喜触冷物，心烦不宁 EQUALS  0
       
       AND 13.您认为患冠心病以后是否伴有手足心热？发病早期：手足欲露衣被外，时感心烦 EQUALS  0
       
       AND 13.您认为患冠心病以后是否伴有手足心热？发病早期：手足心热，偶有心烦 EQUALS  0
       
       THEN
       
       NODE∶11
       N∶283
       1∶0.0%
       
       0∶100.0%
       
       解释：若“手足心热，喜触冷物，心烦不宁”、“手足心热，手足欲露衣被外，时感心烦”、“手足心热，偶有心烦”均没出现，则可以判断没有“肾阴虚”。
       3.2  神经网络训练神经网络，或称人工神经网络，指模仿人脑而建立的、具有和人脑相似功能的统计模型。神经网络系统可以对大量数据进行快速建模。网络不需要人为地选择具体的模型，在学习和训练的基础上，通过本身的学习功能，对样本进行学习，选择合适的结构，并能得到理想的结果，从而解决特定领域中的问题。神经网络训练的预测效果见表2。表2  神经网络训练的预测效果（略）
         
       神经网络对肾阴虚—证候要素的预测效果比较一致，无论是训练集还是验证集、评估集的误判率均在30％以下，正确率均达到了70％以上。
       
       3.3  重要变量的频数分布由决策树结果可知，在冠心病发病早期“肾阴虚”重要变量:“手足心热，喜触冷物，心烦不宁”、“手足心热，手足欲露衣被外，时感心烦”、“手足心热，偶有心烦”相对于其他变量来说，对于判断病人是否属于肾阴虚起到了较大的作用。部分变量在不同阶段的频数分布见图2。
       3.3.1  冠心病伴手足心热的特点
       结果：发病早期、缓解期和恢复期均以均以“手足心热，偶有心烦”明显，偶见“手足心热，喜触冷物，心烦不宁”、“手足心热，手足欲露衣被外，时感心烦”；发作期以“手足心热，偶有心烦”为主，“手足心热，喜触冷物，心烦不宁”、“手足心热，手足欲露衣被外，时感心烦”明显。
       
       分析：肾阴不足，无以制阳，虚火内生，可见“手足心热”；肾阴不足，虚火上扰心神，可见“心烦”，故各期均以“手足心热，偶有心烦”明显。发病早期和恢复期，一为病情轻浅，一为病情向愈，阴虚化火之势不甚，故偶见“手足心热，喜触冷物，心烦不宁”、“手足心热，手足欲露衣被外，时感心烦”；缓解期为正气来复，邪气尚存之时，虚火之势尚烈，故“手足心热，喜触冷物，心烦不宁”、“手足心热，手足欲露衣被外，时感心烦”较早期和恢复期较甚。发作期正虚邪盛，交争较剧，肾虚明显，虚火内炽，泛溢肌肤，故以以“手足心热，偶有心烦”为主，“手足心热，喜触冷物，心烦不宁”、“手足心热，手足欲露衣被外，时感心烦”明显。
       3.3.2  频数分布结果肾阴虚在发病早期41%，发作期65%，缓解期53%，恢复期34%。说明“肾阴虚”作为冠心病的证候要素，贯穿疾病全程。大多数变量集中在发作期，缓解期、恢复期变量减少，且程度减轻，基本符合“肾阴虚”的临床表现特征。
       3.4  证候要素—肾阴虚与各个阶段不同证候印证肾阴虚的证候要素在发作期和缓解期逐渐增高，在发病早期和恢复期水平较低。肾阴虚证侯要素在各证候中出现的情况见表3。表3  “肾阴虚”证候要素在各证候中出现比例（略）
       综上所述，冠心病发于心，而其本于肾。肾为生命之根,先天之本。肾阴亏虚，则：一可导致生血不足；二可上扰心神；三可导致心肾不交；四可变生他邪，伤及于心，而成胸痹心痛。纵观冠心病的发病及发展，“肾阴虚”贯穿其全过程，表明“肾阴虚”这一证候要素在冠心病中的重要作用，为其主要证候要素之一。
       【参考文献】
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       ［4］胡镜清,林水诚,杨 特.冠心病肾虚证脂质过氧化水平及抗氧化能力的临床研究［J］.中国中西医结合杂志,1997,17(7):419.
       
       ［5］吴松鹰,陈媛清,陈文发,等.滋肾与通脉法治疗老年脂质代谢紊乱的临床观察［J］.福建中医学院学报,1997,6(1):11.
       
       ［6］顼志兵,贾晶莹,高志平,等.冠心病中医证型血清Hcy与血浆vWF、Ps、hs- CRP、TXB2、6-keto-PGF1α相关性研究［J］.辽宁中医杂志,2008,35(6):805.
       
       ［7］骆丽娟,顾仁樾.冠心病证型与P-选择素、TXB2 及 6-keto-PGF1α含量变化关系的研究［J］.上海中医药杂志,2002,7:13.
       
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