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       【摘要】 
       心血淤阻证目前已成为临床各种心系病，尤其是胸痹心痛的最常见证型，遣方用药动辄活血化淤。然而淤血是否为临床引起各种心系病证的最主要原因尚需进一步探讨。在古代医案中，心血淤阻证颇为少见，心系病证更多是从痰饮水气为病的角度来论治。该文从历史溯源、医案分析、临床佐证、理论探析4个方面作以探析
       【关键词】  胸痹心痛； 活血化淤； 痰饮； 化痰； 血淤； 古代医案分析
       心血淤阻证目前已成为临床各种心系病，尤其是胸痹心痛的最常见证型，遣方用药动辄活血化淤。然而淤血是否为临床引起各种心系病证的最主要原因尚需进一步探讨。在古代医案中，心血淤阻证颇为少见，心系病证更多是从痰饮水气为病的角度来论治。这种转变原因何在？是现代人的体质发生了变化？还是如今的用药习惯进入了误区？对此，本文从以下几个方面作以探析。
       1  历史溯源
       　　   
       古代医家对心系病证的机理探讨和治疗方案多围绕痰饮而展开，且疗效理想，在历代医籍文献中保存了大量的经验。早在《素问·至真要大论》中，即提出“岁太阴在泉，湿淫所胜……，民病积饮心痛”的观点。《金匮要略》则以化痰逐饮、宣痹通阳为法创制桂枝生姜枳实汤、栝楼薤白半夏汤等治疗胸痹的经典方剂。《备急千金要方·卷十三》承仲景之旨，立前胡汤以治疗“胸中逆气，心痛彻背”。宋代朱肱的《类证活人书》指出包络之痛是有“痰涎停伏，窒碍不通”所致。总之，宋以前论胸痹心痛，多本于心阳虚衰，痹阻生痰，必伍温通阳气之品，其中宽胸理气、祛痰利湿类药物占绝对优势。明清以降，淤血学说兴起，医家联系“津血同源”之论，多认为痰淤交阻是胸痹心痛的重要原因。如《古今医鉴·心痛》中说：“心痹痛者……，素有顽痰死血”。《柳选四家医案·继志堂医案》也提出：“胸痛彻背名胸痹，痹者胸阳不旷，痰浊有余也，此病不唯痰浊，且有痰血，交阻膈间，方用瓜蒌、薤白、旋覆花、桃仁、红花、瓦楞子、元明粉合二陈汤。”《张氏医通·胸痹》则另有见地，将“痰积胸痹”分为虚实两端，实痰外溢者以薤白桂枝类解散，虚痰内结者以人参理中类清理。这种痰淤同治的方法沿用甚广，至今仍在临床发挥重要指导作用［1］。由此可见，历代医家虽各有发挥，但对胸痹心痛的认识，普遍重视痰浊内阻的体质特征。
       2  医案分析
          
       古代医案是中医学术研究的重要组成部分，它既是历代名医临床智慧和技能的生动写照，又是中医理法方药综合运用的翔实记录，也是医家辨证论治经验和知常达变心法的集中体现，不仅反映当时诸医家的临床经验和学术特色，也为现今中医的临床研究、实验研究、医史文献研究直接或间接提供广泛的原始素材、思路和方法。医案数据库的综合运用既可对医案的精华之处进行归纳、凝练，进一步验证辨证论治的规律性，还可对古代文献内容去粗取精，去伪存真，进一步验证、修正或充实中医理论，以更有效地指导临床实践。笔者利用上海中医药大学研发的“计算机医案查询统计分析系统”，检索分析该数据库中不同时代有代表性的医案，其分析结果如下。
       
       宋以前选取《伤寒杂病论》的胸痹医案14例，其用药频次从高到低依次为：瓜蒌、薤白各6次，米酒、枳实、甘草各4次，半夏、陈皮、茯苓、附子、干姜、白术、厚朴、人参、生姜、杏仁、薏苡仁、桂枝各2次；明清时期选取《名医类案》《续名医类案》《临证指南医案》的心痛医案63例：甘草28次，生姜、茯苓各19次，人参17次，白术15次，当归、半夏各14次，陈皮11次，大枣10次、延胡索9次；现代医案选取《医效选录》26例，丹参20次，郁金、酸枣仁各16次，当归15次，甘草14次，淮小麦12次，生地黄11次，远志、血竭、麦门冬、牡丹皮各10次、三七、乳香各9次（频次较少的药用未列出，其统计结果见表1）。表1  药用频次统计结果（略
       表一   注：从图中数据不难看出，随着年代的临近，化痰药物的比例越来越少，而活血化淤药物的使用比例有大幅增长（药物中还有一部分行气药物，因行气药物的间接作用既可化痰，又可化淤，因此另行统计）。
       3  临床佐证
          
       高氏［2］认为，目前在胸痹心痛等心系病的治疗上，存在着过于偏重活血化淤一法而忽视辨证论治的倾向，强调治疗心病不可一味活血化淤。徐亚君［3］采用温胆汤与复方丹参片进行对照试验，发现单纯的化痰比单纯的活血更有治疗优势，尤其对于中青年患者，化痰的方法更为适宜。由此可见，在胸痹心痛病机中，痰浊是因，淤血是果，故化痰法治疗有釜底抽薪之效，而消淤法有舍本逐末之虞。
       4  理论探析
       4.1  痰浊内生是心系病证的重要原因痰饮的生成和贮存不仅责之于脾肺，与心的功能失常也有密切关系。①心阳不足则温煦功能失职而致水液停聚生痰；②心阳为君火，犹如离照当空，所以心阳为肺阳、脾阳、肾阳之根基，若心阳不足，则肾阳相火，脾阳，肺阳势必处于“唇亡齿寒”之境地，从而生痰。其次，心气衰弱失于推动而生痰；③心不藏神则心主宰人体一切生理活动的功能失常，也包括正常的津液运行失常而化生痰饮；④心火亢盛而生痰。虽然心火有虚实之分，但皆能生痰。《血证论·痰饮》中有：“血虚不能养心，则心火亢盛，克制肺金，津液不得散布,因凝结而为痰也。”这里所说的“心火”即为虚火。何梦瑶在《医碥》中也提到：“热痰属心，脉洪面赤，烦热燥渴，多笑，眩晕嘈杂，头风烂眼，或背心一点冰冷，痰多稠浊。”进一步从症状上说明了心火亢盛(实火)而生痰的可能性［4］。
       4.2  痰浊内生多为淤血形成的先导疾病的发展，总是存在着由浅入深的规律，外感病之六经、卫气营血、三焦的传变,均体现出这一规律，而内伤杂病亦不能外乎此。相比较而言，气病为浅，血病为深，故叶天士有“初病在气，久必入血”之论。痰和淤相比，淤为血分，痰则多属气分，因痰随气升降，无处不到，而淤血则相对固定。胸痹心痛患者之痰浊往往出现较早，其后影响及血，方成痰淤互结之局。从二者的因果关系来看，常常痰浊在前，为因，而淤血在后，为果。因此论治之时更强调痰浊的先导作用，突出以化痰为主，佐以祛淤。从病机的角度分析，脾虚、生痰、成淤这一系列过程是有先后次序的，脾虚在先，为本，痰淤在后，为标。故治疗应当健脾化痰为主，佐以化淤。尽管在很多的发病个体中淤血证有不同程度存在，但治疗时如果过用、早用活血祛淤药，往往导致脾胃更伤，痰不易化，而健脾化痰为主佐用活血之法，则可避免此弊［5］。
       4.3  过分强调活血化淤治疗心系病证是一种误区活血化淤之所以成为当今治疗心系病证的主流方法，原因大致如下：①王清任的淤血理论成熟于清朝末期，并迅速成为中医理论发展低迷阶段的一个亮点；②由于西方医学理论的深刻影响，将中医的思维方式引入某些误区，如容易将心系病局限为心脏病，血淤也因此成为最先想到的、也是最多想到的辨证类型；③近年来，随着淤血理论、络病理论的深入研究和微观层次的大量辨证，而很多中医从业者形成一种误解，即淤血几乎存在于所有疾病的所有证型中。然而我们回归古代文献及医案来看，心血淤阻证只是心系辨证的一小部分。在临床辨证论治心系疾病时应该适当放宽思路，从多种角度分析论治，而不是局限于活血化淤。④由于人类的疾病谱古今有异，故在某些病证主要病机发生概率上会有所改变。现代人类的生活习惯、饮食结构较明清时代已有很大改变，而由于过食肥甘而少于运动，今人之心系病更应注重从痰饮水气论治而非以活血化淤为主。概言之，由于患者自身体质的变异和医疗条件的改善，心系病人群中痰浊阻滞已成为重要的发病基础。
       
       综上所述，胸痹心痛者患病初期即以活血化淤为主要治疗原则，实为不当之举。在临床实践过程中，应在对个体辨证论治的基础上，重视化痰蠲饮法的运用，而不应陷入活血化淤治疗心系病证这种固定模式的误区。
       【参考文献】
         　　［1］鲁明源.冠心病化痰蠲饮治法溯源与述评 ［J］.山东中医药大学学报，2007，31（2）：103.
       
       ［2］高 飞.痰饮水气与心病 ［J］.中国医药学报，2004，19（10）：589.
       
       ［3］徐亚君.温胆汤加减治疗胸痹50例 ［J］.实用中医内科杂志，2004，18（5）：442.
       
       ［4］李晓琴，周新颖，廖明星.生痰之源非独脾也 ［J］.河南中医，2006，26（6）：13.
       
       ［5］杨 利.邓铁涛教授“冠心三论”［J］.湖南中医药导报，2004，10（6）：8.