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       【摘要】 
       目的研究有AS危险因素的人群中，臂踝脉搏波速度(baPWV)及其校正指数(baPWVi)和临床事件的相关性，以及连豆清脉方干预AS患者baPWV及baPWVi的效果。方法该研究共计纳入130例研究病例，其中无动脉粥样硬化（AS）相关临床事件患者54例、有AS相关临床事件患者76例，进行baPWV、baPWVi检测；并将其中64例有AS相关临床事件患者，按照随机对照的原则，分为连豆清脉方治疗组和对照组，其中治疗组32例和对照组32例，两组均进行标准治疗，其中治疗组加用连豆清脉方，观察治疗前后baPWV及baPWVi的变化。结果有临床事件组的年龄、baPWV及baPWVi均明显高于无临床事件组［年龄：（66.7±9.6）岁.vs. （63.3±10.8）岁；baPWV：（20.40±0.67）m/s .vs. （15.72±0.38）m/s；baPWVi：（1.25±0.04 ）.vs. （1.00±0.02）, P=0.000)］。Logistic回归分析：baPWVi和临床事件成正相关（r＝5.7），具有统计学差异（P＝0.028）， 而baPWV、年龄和临床事件的相关性无统计学差异；baPWVi增高发生临床事件的相对危险度高于baPWV和年龄（OR值：296.6 .vs. 1.001 .vs. 0.995）。baPWVi对于临床事件预测的价值高于baPWV和年龄［ROC曲线下面积（AUC）：0.808 .vs. 0.789 .vs.0.614）］，根据最大约登指数原则，取baPWVi和baPWV的cut－off值（1.043，16.52 m/s），预测临床事件的特异性baPWVi高于baPWV（68.5％.vs. 62.7%），但是敏感性不如baPWV（76.3％.vs.80.3%）。对照组和连豆清脉方治疗组治疗前的baPWV、baPWVi没有差异，治疗后两组baPWV、baPWVi均下降，但治疗组的下降值明显高于对照组［baPWV：（1.97±0.40）m/s .vs. （0.13±0.17 ）m/s；baPWVi：（0.12±0.02） .vs. （-0.01±0.01）,P=0.000)］。结论 在有AS危险因素的人群中，baPWVi和临床事件相关性、预测临床事件的能力优于baPWV；连豆清脉方可在标准治疗基础上，进一步降低baPWV及baPWVi。
       【关键词】  连豆清脉方； 臂踝脉搏波速度； 臂踝脉搏波速度指数； 动脉粥样硬化
       动脉粥样硬化(Atherosclerosis， AS)一词最早见于20 世纪初，是动脉硬化的主要类型，是引起心、脑、肾等重要脏器损害的主要病理基础，大多数心血管事件为动脉粥样硬化进行性发展的结果。研究发现,脉搏波速度(Pulse wave velocity, PWV) 反映了动脉僵硬度,并可预测动脉粥样硬化［1］，可较好地预测心脑血管事件风险［2，3］，目前已广泛应用于大规模流行病学和药物干预研究中［4］。而臂踝脉搏波速度(brachial-ankle pulse wave velocity，baPWV) ,其操作较为简便,结果与主动脉脉搏波速度相关性良好,在科研及临床上正得到推广［5］。但是，年龄、性别等因素可明显影响PWV的测量值，不同性别、不同年龄组的PWV值有差异：男性高于女性、和年龄成正相关等，通过校正年龄、性别因素，也许可以避免这个缺陷。因此，本文分析了有AS危险因素的人群中，baPWV及其正指数和临床事件的相关性，并通过连豆清脉方的干预，改善AS患者的baPWV及baPWVi。现报道如下。
       1  资料来源与分组
          
       所有病例均为2007-06～2009-05在本院心血管病科住院的、至少有一项AS危险因素（高血压病、2型糖尿病、高脂血症）的患者共计130例，其中无临床事件患者54例［男性21例，女性33例，平均年龄（63.3±10.8）岁］，至少有1项临床事件（冠心病、脑梗塞）的患者76例［男性33例，女性43例，平均年龄（66.7±9.6）岁］，两组性别无统计学差异。
         
       临床事件组中的64例患者，按照随机对照的原则，分为连豆清脉方治疗组和对照组，其中治疗组32例，男性13例，女性19例,，平均年龄（66.1±10.3）岁；对照组32例，男性12例，女性20例,，平均年龄（65.9±9.7）岁，两组年龄、性别及危险因素无统计学差异，具有可比性。
       2  研究方法
       2.1  临床事件评估及治疗方法 
       本研究中AS相关临床事件包括脑梗塞、冠心病，脑梗塞根据头颅MRI或头颅CT影像学及临床病史判定。冠心病判定根据运动心电图或冠状动脉造影术，以及劳力性胸痛、陈旧性心肌梗塞病史判定。排除了急性脑梗塞、脑出血、急性心肌梗塞、高危不稳定心绞痛患者。
       
       治疗干预的两组均针对原发疾病进行规范化的标准治疗。治疗组在标准治疗基础上加用连豆清脉方，由本院制剂室统一配制，每剂250 ml，两次/d，口服。药物组成包括：连翘、黄连、野料豆、赤芍、莱菔子等。
       2.2  观察指标与方法所有患者均在入院48 h内检测baPWV，检测仪器采用日本colin公司（ST-203ATⅢ型）全自动动脉硬化测定仪，检测时设定室温25℃，患者平卧于检查床上静息15 min后开始检测：四肢缚4个示波血压袖带,连接好Ⅰ导联心电图电极，并将一个心音图传感器放置在心电图胸导联V2 的位置上，4 个袖带同时充放气，进行双侧PWV检测，连测3次，取3次、左右两侧的平均值作为测量值（baPW1）。进行治疗干预的患者，在治疗2周后，按照上述步骤重复测量1次
       
       根据仪器曲线标准值（表1）取有危险因素组与患者性别、年龄相对应的baPWV标准值（baPWV0），定义：baPWi＝baPW1/baPWV0。表1  仪器标准曲线对应PWV标准值（略）
       2.3  统计学方法所有数据采用SPSS16.0软件包进行统计分析。计量资料以±s表示；诊断价值分析采用二分类Logistic回归分析和受试者工作曲线(ROC)分析；疗效分析组间比较采用两独立样本的双侧student－t检验，组内治疗前后比较采用配对样本的双侧student－t 检验， P<0.05认为有统计学差异。
       3  结果
          
       研究结果显示：有临床事件组的年龄、baPWV及baPWVi均明显高于无临床事件组［(66.7±9.6）岁.vs. （63.3±10.8）岁；（20.40±0.67）m/s .vs. （15.72±0.38）m/s；（1.25±0.04） .vs. （1.00±0.02）, P=0.000)］（见表2）。Logistic回归分析显示：baPWVi和临床事件成正相关（r＝5.7），具有统计学差异（P＝0.028）， 而baPWV、年龄和临床事件的相关性无统计学差异；baPWVi增高发生临床事件的相对危险度高于baPWV和年龄（OR值：296.6 .vs. 1.001 .vs. 0.995）（表3）。baPWVi对于临床事件预测的价值高于baPWV和年龄（ROC曲线下面积（AUCROC）：0.808 .vs. 0.789 .vs.0.614），根据最大约登指数原则，取baPWVi和baPWV的cut－off值（1.043，16.52 m/s），预测临床事件的特异性baPWVi高于baPWV（68.5％.vs. 62.7%），但是敏感性不如baPWV（76.3％.vs.80.3%）。见图1。表2  无AS事件组与有AS事件组的PWV及PWVi，表3 　PWVi和PWV Logistic回归分析 （略）
         
       对照组和连豆清脉方治疗组治疗前的baPWV、baPWVi没有差异，治疗后两组baPWV、baPWVi均下降，但治疗组的下降值明显高于对照组［baPWV：（1.97±0.40） m/s .vs. （0.13 ±0.17 ）m/s；baPWVi：（0.12±0.02） .vs. （-0.01±0.01）,P=0.000］(表4～5)。表4  连豆清脉方对PWV的干预，表5  连豆清脉方对PWVi的干预（略）。
       4  讨论
          
       PWV与动脉粥样硬化的存在及程度具有显著相关性，PWV>13 m/s是心血管疾病发生危险性的强预测因子［1］。对于终末期肾衰患者,PWV每增加1 m/s,则矫正的全因死亡风险比增加1.39倍(95%CI：1.19～1.62) ［6］。但是，年龄、性别可明显影响PWV的测量值，特别是年龄在各种干扰因素中作用最大。因此Simon等提出了列线图、Lehmann提出了大动脉顺应性等多种校正系数，但是列线图直观性强而定量比较能力差、大动脉顺应性计算复杂，限制了研究和交流。本文则是在列线图基础上，根据年龄、性别，采用相对值校正计算baPWVi，排除了年龄、性别的干扰，保留了列线图的直观性，而增强了定量比较等作用。
         
       本文研究结果显示，有AS危险因素的人群中，合并临床事件的患者的年龄、baPWV和baPWVi明显高于无临床事件的患者，但是，Logistic回归分析显示，只有baPWV和临床事件成正相关（r＝5.7），具有统计学差异（P＝0.028），其相对危险度远高于baPWV及年龄（OR值：296.6 .vs. 1.001 .vs. 0.995）。预测临床事件能力，baPWVi也高于baPWV及年龄（AUCRoc ：0.808 .vs. 0.789 .vs.0.614），预测临床事件的特异性baPWVi高于baPWV（68.5％.vs. 62.7%），但是敏感性不如baPWV（76.3％.vs.80.3%）。因此，在有AS危险因素的人群中，校正了年龄、性别后的baPWVi和临床事件相关性、预测临床事件的能力优于baPWV。
         
       同时，PWV和临床事件的相关性、以及年龄是临床事件的独立危险因素均已被研究证实，而本组资料中，PWV、年龄和临床事件的相关性均没有统计学差异，考虑和本组资料均为高危患者、且年龄段比较集中［平均（63.3±10.8）岁］有关。
       
       在AS中医药临床治疗方面，中医病因病机还没有形成共识，但本虚标实的基本病机各家观点是一致的。我们认为，AS是因肾虚不足，兼热、痰、瘀三因致病，合而化浊导致［7］，其基本病机以“热、浊、 肾虚”为首要［8］，因此“清热、泄浊、补肾”治则应为治疗AS的根本大法［9］，并据此研制了连豆清脉方防治AS，临床效果显著［10］。
       
       本文研究结果则进一步证实了这个效果，对于有AS危险因素、有AS相关临床事件的高危患者，积极控制高血压病、糖尿病、高脂血症等危险因素，可以改善患者的baPWV和baPWVi，但是治疗前后baPWV和baPWVi的改善没有达到统计学差异（P=0.083，P=0.084）。而在标准治疗基础上加用连豆清脉方，则可进一步降低baPWV和baPWVi，治疗前后以及与对照组比较均具有统计学差异（P=0.000），显示了连豆清脉方在改善动脉僵硬度、改善AS方面的独立、独特的作用。连豆清脉方主要由连翘、黄连、野料豆、赤芍等药物组成，现代中药药理已经发现这些中药具有抗菌、抗炎、降压、降血脂、抗氧化等多种药理作用，黄连提取物可显著减少ApoE基因敲除小鼠主动脉粥样斑块破裂次数,有助于稳定易损斑块［11］，Iizuka T等则发现从连翘果实中提取分离的forsythiaside具有钙离子拮抗作用［12］，而钙离子拮抗剂可以明显降低PWV值［13］。这些研究，提示了连豆清脉方的疗效基础。但是，由于本组研究资料是有AS相关临床事件的高危人群，在血压、血脂、血糖等方面均进行了积极、规范的干预，而连豆清脉方可在此基础上进一步改善PWV、PWVi，具有独立于降压、降脂、降糖等干预以外的益处。同时，由于本研究是短期小样本研究，而控制血压、血糖、血脂等标准治疗可以改善AS患者的长期预后已被临床证实，连豆清脉方能否在标准治疗基础上进一步改善AS患者的长期预后还需进一步研究。
       【参考文献】
         　　［1］Blacher J, Asmar R, Djane S, et al. Aortic pulse wave velocity as a marker of atherosclerosis in hypertension［J］. Hypertension, 1999，33 (5) : 1111.
       
       ［2］Mattace-Raso FU, Cammen TJ, Hofman A, et al . Arterial stiffness and risk of coronary heart disease and stroke : the Rotterdam Study［J］. Circulation , 2006 , 113 (5) : 657.
       
       ［3］Willum-Hansen T, Staessen JA, Torp-Pedersen C, et al. Prognostic value of aortic pulse wave velocity as index of arterial stiffness in the general population［J］. Grculation,2006,113(5):664.
       
       ［4］Asmar R , Benetos A , Topouchian J , et al . Assessment of arterial distensibility by automatic pulse wave velocity measurement. Validation and clinical application studies ［J］. Hypertension , 1995 , 26(3) : 485.
       
       ［5］Sugawara J, Hayashi K, Yokoi T , et al . Brachial-ankle pulse wave velocity: an index of central arterial stiffness［J］. J Hum Hypertens, 2005, 19 (5): 401.
       
       ［6］Guerin AP, Blacher J, Pannier B, et al. Impact of aortic stiffness attenuation on survival of patients in end-stage renal failure［J］. Circulation, 2001，103（7）:987.
       
       ［7］朱红俊,陆 曙. 动脉粥样硬化痰瘀化浊论［J］. 中国中医急症，2009，18(1):70,100.
       
       ［8］朱红俊，陆 曙. 动脉粥样硬化之热浊肾虚病机浅析［J］. 时珍国医国药,2009，20(6):1460.
       
       ［9］朱红俊,陆 曙. 动脉粥样硬化清热泄浊补肾法则浅析［J］. 辽宁中医杂志，2008，35(12):1854.
       
       ［10］朱红俊,陆 佳. 陆曙清热泄浊补肾法治疗冠心病经验［J］. 辽宁中医杂志,2008，35(7):979.
       
       ［11］周明学，徐 浩，陈可冀，等. 黄连提取物对ApoE基因敲除小鼠主动脉易损斑块Perilipin和PPAR-γ基因表达的影响［J］. 中国中西医结合杂志，2008，28（6）：532.
       
       ［12］Iizuka T,Nagai M. Vasorelaxant effects of forsythiaside from the fruits of Forsythia suspensa［J］.Yakugaku Zasshi. 2005，125(2):219.
       
       ［13］Asma R,Topouchian J, Pannier B, et al. Pulse wave velocity as endpoint in large-scale intervention trial［J］. Hypertens.2001，19(4):813.