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从历代医案中探讨消渴病中医治法

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       来源:互联网

       

       从历代的中医病案中可以看出,药物治疗消渴病是主要的方法,通过辨证、依据病情的轻重将消渴分为三类,上消责之于肺兼治胃,中消责之于脾胃,下消责之于肾。
       综观古代临床文献,可大致看出古代医家治疗消渴病的思路方法。一为辨病为主,一方统治。从《黄帝内经》到《干金要方》、《外台秘要》,虽有三消分法,但在治疗上,大多采用一方统治,这无意中蕴含着辨病施治的思想。汉代张仲景以肾气丸治消渴病小便多,可谓辨病治消的典范。唐孙思邈治消渴病多用生地、黄连麦冬、栝楼等养阴清热之品,创“口含酸枣丸治干燥内消方”,宋代《活人书》载有“通治三消主方”。金代张从正以蚕丝煮茧汤主治三消,刘河间也说:“余闻世之方、多一方而通冶三消渴者,以共善消水谷而喜渴也。”说明金元时期,—方统治消渴病的思想颇为普遍。二为三消分型,辨证论治。三消分型在《内经》已初见端倪,但临床按三消分治当在宋金元时期。如金元四大家之一的李杲在综合前人治疗消渴病经验的基础上,明确提出三消分型辨治。他说:“上消者,舌上赤裂,大渴引…以白虎加人参汤治之。中消者,善食而瘦,自汗,大便硬,小便数…调胃承气三黄丸治之。下消者,烦躁引饮,耳轮焦干,小便如膏…以六味地黄丸治之。”三消分治,到清代已成定论,诚如程仲龄所说:“三消之症,皆燥热结聚也。大法治上消者,宜润其肺,兼清其胃,二冬汤主之;治中消者,宜清其胃,兼滋其肾,生地八物汤主之;冶下消者,宜滋其肾,兼补其肺,地黄汤生脉散并主之。夫上消消胃者,使胃火不得伤肺也;中消滋肾者,使相火不得攻胃也,下消补肺者,滋上源以生水也。”说明消渴病虽有三消分治,但治疗上又不能截然分开,应三焦兼顾。三为分阶段辨证论治。消渴病病程漫长、病情复杂,证候多变。故应根据疾病发展的不同阶段,针对不同证候辨证论治。明代医家李梴曾明确提出消渴应分阶段治疗,他说“治渴初宜养肺降心,久则滋肾养脾;盖本在肾,标在肺,肾暖则气上升而肺润。”由此可以看出,正是由于消渴病病因的复杂性和多样性,导致了临床症状的千差万别以及治疗方法的不同,这体现了中医辨证论治的精髓,其中蕴藏着治疗方法的人性化和具体化。具体的治疗方法主要有以下几种:
       滋阴清热法
       消渴病的基本病机为阴律亏耗,燥热偏盛,阴虚为本,燥热为标,清代《医学心悟》曰“三消之症,皆燥热结聚也。”《临证指南医案》则明确指出:“三消之症,虽有上、中、下之分,其实不越阴亏阳亢、津涸热淫而已。”至今临床仍认为消渴病的基本病机在于阴津亏耗,燥热偏盛,阴虚为本,燥热为标。至于形成阴虚燥热的原因。综合历代文献大致可概括为:①饮食不节,积热伤阴;②情志失调,郁火伤津;③先天禀赋不足,五脏虚弱,肾阴亏虚;④房劳过度,肾精亏损,虚火内生,灼伤阴津;⑤过服温燥药物,耗伤阴津。治疗宜滋补阴津、清虚热,此法历代医案中记述很丰富,如《清代名医医案精华•叶天士医案》的善食而饥,经瘅成消中案;王旭高治李氏阳亢阴亏案、庞氏中消案;《问斋医案》中的白虎二黄汤案;《张聿青医案》唐左消渴略定案;《临证指南医案》胡氏元阳变动为消案、计四十案、王五八案、王氏和姜氏消渴与玉女煎案;《柳选四家医案》张大曦四诊乍纳又饥,消烁迅速案;《续名医类案》魏玉横治胡天叙案、张子和曰初虞世言案、滑伯仁治一仕人患消渴案;《凌临灵方》热邪消烁津液案;《也是山人医案》顾氏案、林氏案和叶氏案;《罗谦甫治验案》张耕夫案;《乐山先生遗案》曾广东案等。从历代医家的用药可以看出,在消热药中运用最多的药物是黄连,其次为石膏
       补肾法
       包括滋阴益肾、引火归源、温补肾阳等法。滋阴益肾主要用于下消属肾阴不足,此时病情以阴虚为主。如果阴虚且虚火上炎则在滋阴益肾的基础上酌加引火归源的药物,以使上炎的虚火得以清解。当病情迁延不愈,累及肾阳出现肾阳不足的表现时,则本不可拘泥于消渴的基本病机,运用温补肾阳之法才不失辨证论治的特色。补肾案例如《名医类案》方勺治提点铸饯朝奉郎黄丐案;《问斋医案》脉来细涩,食少化迟,肌肉瘦损案;《王旭高临证医案》李稚龄阳亢阴亏案;《张聿青医案》王左消渴虽减于前,而肌肉仍然消瘦案;《临证指南医案•卷六》杨二六渴饮频饥,溲溺浑浊案从某脉左数,能食案;《外科精要》—士大夫病渴。治疗累岁不愈,一名医使服八味丸,不半载而痊愈案。从以上病案中不难看出,消渴病既有肾阴亏虚、津液不能上承而致病;也有因命门火衰、津液无力上承而致病,所以治疗上出现了有用六味地黄丸补阴治疗消渴,也有运用温补肾阳的八昧丸治疗消渴的现象,擅用温阳法的鼻祖是医圣张仲景,《金匱要略》记载:“男子消渴,小便反多,以饮—斗,小便亦一斗,肾气丸主之。”
       健脾益气养阴法
       在消渴病中有很多病人同时伴有中气不足的表现。消渴病的基本病机为阴津亏耗,燥热偏盛,明虚为本,燥热为际,病程迁延。阴损耗气而致气阴两伤。治宜益气养阴,古代医家辨证施治,采用健脾益气法。方药上多采用补中益气汤、归脾场、竹叶黄芪汤等方为主。如在《续名医类案》中记载有“一男子患毒作渴,右关脉数。以竹叶黄芪汤治之而愈,更以补中益气汤加黄芩而愈;一男子溃后口干,遇劳益甚。以补中益气汤加五味子麦冬,冶之而愈,更以黄芪六—汤而敛;张景岳治省个周公案则选用了归脾汤。”在《簳山草堂医案》记载有“阳明胃火上炎,多食易饥,近乎中消之候,以益气降火法治之。西潞党、生石膏、川石斛、焦白芍、生苡仁、炙甘草麦冬肉、炒山栀、白茯苓、白芦根。”历代医家治疗消渴病多注重清热生津,滋阴补肾,但也有医家提出治疗消渴病重在益气。如明代医家戴元礼在《证治要诀•消渴》中指出:“三消得之气之实,血之虚,久久不治,气极虚。”并学习一僧人专用黄芪饮(即黄芪六—汤:黄芪甘草)加减治疗三消的经验,把益气放在治疗的首位.这对后世医家运用益气养阴法治疗消渴病具有颇多影响。现代益气养阴已成为治疗消渴病最为常用的法则,常用的益气养阴药物如人参党参西洋参黄芪、炙甘草、生地、沙参等,经药理实验证实确有较好的降低血糖的作用,至今仍为治疗糖尿病有效的药物。
       活血化瘀法
       消渴病病因和病机较为复杂,痰湿和瘀血也可以导致消渴病的发生,这一点在《内经》中有相关的论述。《灵枢•五变篇》载云:“怒则气上逆,胸小蓄积,血气遂留,…血脉不行,转而为热,热则消肌肤,故为消瘅。”这为运用活血化瘀治疗消渴病提供了理论基础,使后世对消渴病有了进一步的认识。如在《续名医类案》中载有:张路玉治赵云舫消中案;朱丹溪治徐兄案;王旭高治脉沉细数涩,血虚气郁案。《施今墨临床经验集》有“施今墨治毕某某下消案”。在古代医籍中有关活血化瘀法治疗消渴病的论述及案例记载较少,直至清代,才有医家阐述了因瘀致渴的机制,唐容川在《血证论》中这样论述:“瘀血发渴者,以津液之生,其根出于肾水…有瘀血,则气为血阻,不得上升,水津因围不能随气上布。”“瘀血在里则口渴,所以然者血与气本不相离。内有痹血,故气不得通。不能载水律亡升,是以为渴,名曰血渴,瘀血去则不渴矣。”时至今日,活血化瘀法仍然是临床治疗消渴病的常用方法,而且是治疗其并发症的主要方法之—。

       

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