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带下病古训

发布时间:2010/8/7 17:52:37

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       病名溯源
       “带下”一词有广义、狭义之分。《金匮要略心典》云:“带下者,带脉之下,古人列经脉为病,凡三十六种,皆谓之带下病,非今人所谓赤白带下也。”《产宝》及《千金要方》指出带下三十六疾有:十二瘕、九痛、七害、五伤、三痼。可以看出广义带下包涵范围广泛。而狭义带下是指妇女阴道内流出的一种粘稠滑腻液体,如带绵绵而下。本文主要论述狭义带下,其有生理、病理之别。
       1生理性带下《灵枢》说:“五谷之津液和合为而膏者,内渗入于骨空,补益脑髓,而下流于阴股。”《景岳全书》说:“盖白带出于胞中,精之余也。”明确指出液为肾精所化,润滑如膏,流于阴股而为带下,充养和濡润前阴空窍。王孟英云:“带下,女子生而即有,津津常润,本非病也。”
       2病理性带下如带下量过多,或色质气味发生异常,则属于病理性带下。“带下”名首见于《素问》:“任脉为病,……女子带下瘕聚。”《神农本草经》称带下为 “沃”。汉•张仲景《金匮要略》称带下为“下白物”。晋•王叔和《脉经》称带下为“漏白下赤”,并提出“五崩”之名:“白崩者形如涕,赤崩者形如绛津,黄崩者形如烂瓜,青崩者如蓝色,黑崩者如形羦血也。”晋•《针灸甲乙经》称带下为“沥”。隋•巢元方《诸病源候论》首次提出“带下病”的名称,指出带下有青、黄、赤、白、黑五色各候,配属五脏。宋•《妇人大全良方》指出带下病生于带脉,指明了病位。金•刘完素对带下之因提出湿热郁结冲任。明•戴思恭《证治要诀》已认识到带下病缠绵难愈、容易复发的特点。清•《傅青主女科》曰:“夫带下俱是湿症。”突出了带下病的主因。清•《医宗金鉴•妇科心法要诀》指出若胞宫内溃则所下之物杂见五色;若有脏腑败气,时下不止而多者,是危证也。
       症候与辨证
       对带下病症候及辨证的论述,历代诸医家所著极为丰富,但多以带下颜色立论。
       1白带《诸病源候论》曰:“肺脏之色白,带下白者,肺脏虚损,故带下而挟白色。”陈自明认为:“若伤手太阴肺经,形如鼻涕。”《傅青主女科》曰:“妇人有经年累月,下流白物,如涕如唾,不能禁止,甚则臭秽者,所谓白带也。”
       2黄带《诸病源候论》曰:“脾脏之色黄,带下黄者,是脾脏虚损,故带下而挟黄色。”陈自明认为:“若伤足太阴脾经,色如烂瓜。”《傅青主女科》曰:“妇人有带下而色黄者,宛如黄茶浓汁,其气腥秽,所谓黄带是也。”
       3赤带《诸病源候论》曰:“心脏之色赤,带下赤者,是心脏虚损,故带下而挟赤色。”陈自明认为:“若伤手少阴心经,色如红津。”《傅青主女科》曰:“妇人有带下而色红者,似血非血,淋漓不断,所谓赤带也。”
       4青带《诸病源候论》曰:“肝脏之色青,带下青者,是肝脏虚损,故带下而挟青也。”陈自明认为:“若伤厥阴肝经,色如青泥。”《傅青主女科》曰:“妇人有带下而色青者,甚者绿如绿豆汁,稠粘不断,其气腥臭,所谓青带也。”
       5黑带《诸病源候论》曰:“肾脏之色黑,带下黑者,是肾脏虚损,故带下而挟黑色。”陈自明认为:“若伤足少阴肾经,黑如羦血。”《傅青主女科》曰:“妇人有带下而色黑者,甚则如黑豆汁,其气亦腥,所谓黑带也。”
       此外,赤白带指赤白杂下,质稠粘腻,气味腥或臭。五色带是指带下稠粘,青黄赤白相兼或二三色夹杂而下,一般都有秽臭,有恶变之虞。
       病因病机
       历代多数医家认为湿为带下病主因,与脾肾二脏功能失常、任带二脉失于固约等有极密切的关系。
       1病因《脉经》曰:“大风邪入少阴,女子漏白下赤。”《张氏医通》曰:“带下之症,起于风气寒热所伤,……或因六淫七情,或因醉饱房劳,或膏粱厚味,或服燥剂所致;脾胃亏损,阳气下陷,或湿痰下注,蕴积而成。”《妇科玉尺》曰:“……亦有湿痰流注下焦,或肝肾阴淫之湿,或缘惊恐而木乘土位,浊液下流。或色欲太甚,肾经亏损之故。”巢元方强调说:“劳伤过度,损动经血,致令体虚受风冷,风冷入于胞络,搏其血之所以成也。”或因“阴阳过度,则伤胞络,故风邪乘虚而入于胞中,损冲任之经,伤太阳少阴之血,致令胞络之间秽液与血相兼,连带而下。”(《诸病源候论》)吴昆在《医方考》中曰:“下焦虚损,督任有亏,则中焦气血乘虚而袭之,陷于带脉之下,气病为白,血病为赤,名曰赤白带下也。”陈自明《妇人大全良方》将带下之症与脏腑相联系;“妇人带下,其名有五,因经行产后,风邪入胞门,传入脏腑而致之。”刘完素对带下之病因有较大的突破,指出:“……故下部任脉湿热甚者,津液涌溢,而为带下也。”(《素问玄机原病式》)以后张子和、李蓇、张洁古、汪石山等均从湿热立论。朱丹溪《丹溪心法》主湿痰下注,“胃中痰积流下渗入膀胱”。戴思恭认为:“赤白带下皆因七情内伤,或下元虚冷。”《傅青主女科》曰:“夫带下俱是湿症,而以带名者,在带脉不能约束而病此患,故以名之。”《妇科玉尺》曰:“带下之因有四:一因气虚,……一因胃中湿热及痰,……一因伤于五脏,……一因风寒入于胞门,或中经脉,……”《沈氏女科辑要笺正》概括带下的病因“总不外湿火、相火、阴虚不守三途而已。”至此,对带下病病因的认识已逐渐完善,提出了湿、痰、风寒、七情、房室劳伤、五脏内损及体质因素等在致病中的作用。
       1.1湿为主因湿为有形之阴邪,其性重浊濡滞,困阻气机,带病多为湿邪所致。其又有内外之别。
       湿邪外犯,“南方地土卑湿,人禀常弱,故浊带之症,十人有九。”(《医学心悟》)因兼感不同,又有寒湿、湿热、湿毒之别。
       湿邪内生,《金匮勾玄》云:“带、漏,俱是胃中痰积流下渗入膀胱。”《赤水玄珠》曰:“虽有赤白之殊,皆湿痰瘀血所致。”《名医指掌》曰:“夫带下者,由湿痰流注于带脉而下浊液,故曰带下。”均指出痰湿内生可导致带下病。
       1.2风寒劳倦“带下者,由劳倦过度,……搏其血之所以成也。”(《诸病源候论》)《重定严氏济生方》云:“推其所自,劳伤过度。”《证治准绳》曰:“未嫁之女月经初下,止而即浴之冷水,或热而扇或当风,此室女病带下之由也。有家之妇,阴阳过多,既伤胞络,风邪乘虚而入,……故成液而下。”1.3内伤七情如《丹溪心法附余》云:“妇人赤白带下之症,多是怒气伤肝,……”又如《妇科玉尺》曰:“……或缘惊恐而木乘土位,浊液下流,……”《傅青主女科》说: “妇人忧思伤脾,又加郁怒伤肝,……致湿热之气蕴于带脉之间”。1.4体质因素“苟乖保养,风寒乘虚袭于胞络,冲任不能循流,……故成带下也。”(《圣济总录》)《济阴纲目》曰:“妇人平居,血欲常多,气欲常少,百疾不生。或气倍于血,气倍生寒,血不化赤,遂成白带下。”
       2病机刘完素从任脉湿热论;薛己倡脾胃损伤,湿痰下注说,缪仲淳主脾虚肝郁;赵养葵主肾虚带下。《沈氏女科辑要》引王孟英云:“湿热下注者为实,精液不守者为虚。”《景岳全书•妇人规》将带下病机总结为六,即“心旌之摇”、“多欲之滑”、“房室之逆”、“湿热下流”、“虚寒不固”、“脾肾亏陷”。《傅青主女科》指出系由带脉之伤,加之“脾气之虚,肝气之郁,湿气之侵,热气之逼”而致。唐容川《血证论》进一步指明带下病机系由“带脉受伤,脾不制水”。《沈氏女科辑要笺正》提出带下有“相火亢盛,疏泄太过而渗潜心者,又有肝肾阴虚不能固摄之证”,补充了带下可由阴虚而致之病机论。
       2.1脾虚《医学心悟》云:“带下之症……不外脾虚有湿。”薛己认为系由“脾胃亏损,阳气下陷”所致(《女科撮要》)。《傅青主女科》曰:“夫白带乃湿盛而火衰,……是以脾经不守,……”《医彻》云:“带为脾虚有湿而气不能摄。”《笔花医镜》云:“带症有青黄赤白黑之分,亦不必分属五脏,总不外乎脾虚有湿而已。”《血证论》云:“若脾土失其冲和,不能制水,带脉受伤,注于胞中,因发带症。”均认为脾虚湿陷是带下病的主要发病机理。
       2.2肾虚李蓇主“阴虚火旺”,赵养葵主“下焦肾气虚损”。“妇人患带下者,病在带脉也。虽有赤白,总属肾虚。”(《医学入门丹台玉案》)均阐明肾虚是带下的主要病机。《景岳全书•妇人规》云:“带由脾肾之虚滑者多”。《女科经纶》云:“带下如鸡子清者,脾肾虚极也。”《妇科玉尺》曰:“……或色欲太甚,肾经亏损……皆能成带下之疾”。《沈氏女科辑要笺正》说:“肾家阴虚,相火鼓动而为遗浊崩带之病,本是最多”。
       2.3肝失和调《妇科玉尺》云:“总之妇人多郁,郁则伤肝,肝伤则脾受克,湿土下陷,脾经不守,不能输为营血,而白物下流,……。”
       2.4血瘀张石顽曰:“赤白带下,积久不愈,必有瘀血留着于内。”《血证论》曰:“带漏虽是水病,而亦有挟瘀血者,以血阻气滞,因生带浊。”2.5冲任督带损伤《诸病源候论》曰:“任之为病,女子则为带下。”《太平圣惠方》曰:“夫妇人白带下者,是劳伤血气,损动冲任之脉,……。”《傅青主女科》曰:“带脉通于任督,任督病而带脉始病。……或行房而放纵,或饮酒而癫狂,虽无疼痛之苦,而有暗害之害,则其气不能化经水,而反变为带也。”《女科经纶》:“带下症皆任脉虚也。”《医学衷中参西录》曰:“带下为冲任之症,……冲任有滑脱之疾,责在带脉不能约束。”
       治疗
       王肯堂认为治“带下久而枯涸者濡之。凡大补气血,皆所以濡”,“凡脉微、食少,及久病、曾经攻下者,俱作虚治,有热用凉补,无热用温补。”万全《妇人秘科》曰:“带下之病,妇女多有之。赤者属热,兼虚兼火治之;白者属湿,兼虚兼痰治之。……年久不止者,以和脾胃为主,兼升提。带久不止者,专以补虚为主。”《傅青主女科》则以健脾益气、升阳除湿治白带,清肝利湿治青带,健脾利湿、泻肾火治黄带,泻火利湿治黑带,清肝扶脾、养血治血治赤带。
       1寒湿证《金匮勾玄》曰:“主治燥湿为先”。王肯堂曰“热湿宜凉燥,寒湿宜温燥。”《医学入门》曰:肥人多湿,身黄,脉缓,白带,升阳燥湿汤,四妙固真丸。”
       2湿热证《素问玄机原病式》主张用辛苦寒药治之,告诫勿用辛热药。张景岳曰:“湿热下流而为带浊,脉必滑数,……宜保阴煎、加味逍遥散,或经验猪肚丸亦佳。若热甚兼淋而赤者,宜龙胆泻肝汤。”李蓇提出“孕妇带下全是湿热,宜芩术樗皮丸。”
       3痰湿证朱丹溪认为对痰湿带下,宜理气调中,选用苍砂导痰丸等治疗。《医学入门》曰:“湿痰流下,渗入膀胱,宜二陈汤加二术升麻柴胡,或苍柏樗皮丸。如结痰白带淋沥不止者,先以小胃丹,候郁积开,服苓术芍葵丸。”
       4脾虚证《先醒斋医学广笔记》曰:“盖白带多属气虚,故健脾补气要法也。宜以补中益气汤加酸枣仁茯苓山药黄柏苍术麦冬之类。”《妇科玉尺》曰: “皆当壮脾胃升阳气为主,佐以各经见证之药。色青属肝,小柴胡加山栀、防风。湿热壅滞,小便赤涩,龙胆泻肝汤。肝血不足,或燥热风热,六味丸。色赤属心,小柴胡加山栀、当归。思虚心过伤,妙香散。色白属肺,补中益气汤加山栀。色黄属脾,六君子汤加山栀、柴胡,不应,归脾汤。色黑属肾,六味丸。气血俱虚,八珍汤。气血下陷,补中益气汤。湿痰流注,前汤加茯苓半夏苍术黄柏。气虚痰饮下注,四七汤送六味丸。不可拘‘肥人多痰,瘦人多火’,而以燥湿泻火轻治之。”《医学入门》曰:“凡带下,或用升提,如升阳调经汤,或用收涩如伏龙肝散、白芷散,然暂止而终不止者,盖卫司开合而为荣血之主,脾胃为血海水液之会,卫气与胃气俱虚,则血液无所制约。故古方有用桂枝汤加附子以固卫气者,四君子汤加草果丁香木香以燥水健脾者,或用利中汤加陈皮半夏,或单半夏丸,用芎、归煎汤下,或补中益气汤平胃散,皆补胃厚脾,使气血自循故辙,而不专于收涩以劫夺之也。”《血证论》指明治宜和脾利水,以土制水,而带病自愈。
       5肾虚证
       5.1肾阴虚证《妇人秘科》和《景岳全书•妇人规》均指出:“心旌摇,心火不静而带下者,先当清火,宜朱砂安神丸、清心莲子饮、直指固精之类主之。”李蓇主“阴虚火旺”,治宜养阴清热,选知柏地黄丸类。
       5.2肾气虚证《景岳全书•妇人规》曰:“欲事过度,滑泄不固而带下者,宜秘元煎、寿脾煎、固阴煎、苓术菟丝丸、济生固精丸、锁精丸、金锁思仙丹之类主之。”“脾肾气虚下陷而多带者,宜用寿脾煎、归脾汤、补中益气汤之属。”《医方考》曰:“元气虚弱而带下者,宜寿脾煎、菟丝煎、七福饮、十全大补汤、九龙丸之属。”
       5.3肾阳虚证《济阴纲目》曰:“带下有虚寒带腥臭者,……久不止,脐腹引阴冷痛者,东垣固真丸。……有寒,加桂附。”《医方考》指出:若阳气虚寒,脉见微涩,色白清冷,腹痛多寒者,宜加姜、附,或家用韭子丸。”
       6外治法首见于《金匮要略》:“矾石丸:治干血下白物。矾石三分烧透,杏仁一分,共研作蜜丸枣核大,纳阴中,日一次。”《本草拾遗》载:“妇人五色带下,以面作煎饼七个,安于烧赤黄砖上,以黄瓜蒌傅面上,安布两重。令患者坐之,令药气入腹熏之,当有早出如蚕子,不过三五度瘥。”《儒门事亲》有“赤白带下,月水不来,用蛇床子、白枯矾等分,为末,醋面糊丸弹子大,胭脂为衣,绵裹纳入阴户。如热极,再换,日一次。。
       7用药宜忌对于本病的用药,《儒门事亲》有“不可骤用峻热之剂燥之”之说,认为:“燥之则内水涸……小手不利则足肿面浮渐至不治。”《女科正宗》亦提出“不宜专以温补燥热之剂,反助邪火销灼营阴,以致火升水降,凝结浊物。”均强调不可过于温燥。
       调护预防
       《通俗妇科论》提出“带下宜首禁房事”。《景岳全书•妇人规》强调治疗既要服药,也要节欲,否则“药饵之功必不能与情窦争胜,此带浊之不易治也。”饮食有节,勿过食生冷,勿食厚味以免蕴湿生热,《丹溪心法》提出“必须断厚味”即是此义,预后一般良好。但有医家认为带下病的危害不可忽视,王叔和《脉经》曰: “诊妇人漏下赤白不止,脉小虚滑者生,大紧实数者死。妇人带下脉浮,恶寒者,不治。”《证治要诀》指出:“漏带易复发,有带疾愈后一二月或再发,半年一发,先血而后下带,来不可遏,停蓄未几又得倾泻,此名漏带,最难治者也。”而对赤带、赤白带、杂色带更应引起足够重视,早期诊断,积极治疗,否则“胞宫内溃”,五脏俱虚则后果堪虞。

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