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附子汤

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来源:http://blog.sina.com.cn/s/blog_5ed9e1ff0100p19d.html

水气转不上来的背冷
        接下来,看附子汤:
        【桂11-24/宋304】
        少阴病,得之一二日,口中和,其背恶寒者,当灸之,附子汤主之。
        【附子汤方】
        附子二枚,炮去皮,破八片  茯苓三两  人参二两  白朮四两  芍药三两
        右五味,以水八升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。
        它说「少阴病得之一二日」,这也是才刚开始哦。前面说过的朱鸟汤或是麻黄甘草附子汤,都比较是拖了一点时间之后,附子汤证,是在朱鸟汤证出来之前。
        这个人因为肾阳不足,所以他的水气(背后的阳气)转不上来,所以它的「第一主证」是背发冷,所以,如果一个人觉得「整个背部好冷」,那通常就是附子汤证。
        得之一二日,口中和,特别强调是「口中和」,嘴巴还没有渴。为什么要这样讲?因为《伤寒论》有另外一条──我这个「因为」也是乱掰的啦,说不定张仲景也没这样想──《伤寒论》有别条也是会背发冷。《伤寒论》有三条讲到背冷,「背冷如巴掌大」是痰饮,中国人爱用苓桂朮甘、日本人爱用小半夏汤;「背微恶寒」是白虎加人参汤;那整个背特别怕冷发冷,是附子汤,这三个要分开。
        白虎加人参汤证就一定不是口中和,口中通常是非常的渴的,以「口中和」作为鉴别点就分得出来了。
        那么这种情况,张仲景说「先灸」,至于灸什么穴道啊?讲义上我是挑《医宗金鉴》说灸膈关,但其实你灸关元也可以啦!可以让阳气转上来的穴非常多嘛,直接灸背也可以。像是前面讲的死证六条,直接让病人趴下来用大灸法,如果不格拒的话,也有救得回来的可能。
        灸了之后让阳气回来,然后呢,你可以喝附子汤。
        附子汤在药理上就没有要讲那么多,它跟真武汤有一些类似的。那,么我们怎么样来理解附子汤的单独存在价值比较好啊?因为,它的主证,如果只是照《伤寒论》的讲法,不太能够看出为什么要用这几味药。
        附子汤,它不像真武汤里面有生姜。附子汤证本身是一个阳虚气虚,甚至津液(指水的那一种,不是胆固醇的那一种)也不够,所以背后的热水气转不上来的病,不是直接牵涉到水毒。而生姜是对付水毒的时候特别重要的,附子汤不是要对付水毒的,我们生姜就拿掉。
        相反地,它加了不多,也就二两的人参,就给这个人多一点气、多一点津液,搭配附子,也就比较多有水可以转上来,这也是可以理解的。
        那茯苓三两,标准剂量。
        芍药三两。我们说茯苓芍药结构,在这种桂枝去桂加苓朮汤啦、真武汤啦,都是要让芍药把水拉下来,好待会儿让附子转上去的,所以这样子的用药是可以理解。
        炮附子放两颗,相当重。这个人肾阳比较虚啰,附子要放得比较多。放两颗附子的话,同学们在煮药的时候要记得,要煮久一点哦,煮两个钟头比较安全。因为从前就有同学第一次喝附子剂就喝附子汤,麻得很惨,吓都吓坏了。
        白朮的用多与用少
        可是有一味药呢,会让人觉得:「咦,它为什么要这么放?」就是这个白朮。
        真武汤的白朮,是五味药里面量最少的。真武汤最好不要白朮多,白朮多了,这个药就挡在那边先上火,白朮少了反而不上火,真武汤的白朮多了,会挡住其它的药转那个圈圈。
        可是呢,相对来讲,附子汤的白朮还特别加量,那,这个加量是要干什么?我想,这地方有两个角度可以去碰触这个话题:
        一是,白朮有个药性是「利腰脐间血」,那腰跟肚脐之间怎么利啊?那里是人体的带脉。白朮是「固带脉」的一味药,你说「要怎么知道白朮是固带脉的?」在〈妇人篇〉有一条,也是用附子汤:
        【桂16-3/金匮.妊娠20-3】
        妇人怀孕六七月,脉弦,发热,其胎愈胀,腹痛,恶寒,少腹如扇,所以然者,子脏开故也,当以附子汤温之。
        〈妇人篇〉那里是讲说这个女人怀孕六七个月,然后开始脉变弦了,开始容易发烧,觉得肚子好涨,又怕冷、又肚子痛,整个肚子感觉「好像胎儿要掉下去、要垮下去了」。水毒体质的人,怀孕的时候很容易流产,临床上大概就是这个调调:胎儿栓不住。
        你要栓住那个胎儿,你就必须要用力补强带脉。所以在这个角度之下,用那么多的白朮是有道理的,尤其古方是用「生」白朮,效果是很不错的。
        即使是一般的腰痛,你一次就开现在剂量的一两二两以上的白朮,可以加点去湿、祛风、活血的药,效果通常也很让人满意。
          〈妇人篇〉这件事情,如果再扣回《伤寒》的话,大陆郝万山教授在教《伤寒论》有讲到一个例子,他曾经遇到一个女的,讲说:「我在怀孕的时候,整个背都冷得一塌糊涂,小孩生出来才好,我才知道原来身上那么多东西都给小孩抢走了。」也就是当一个人有小孩的时候,这个区块的能量是会被小孩分走的;附子汤证,跟「身体养不起小孩而流产」,是非常接近的一种状况。那这样子我们知道的话,就会明白,白朮的「养胎」,在附子汤证,是因为命门火衰气散、加上太阴区块虚了,带脉没有力了,小孩子收不住了,这样子的症状是可以用附子汤的。不用怕附子会造成堕胎,用了反而能固胎。
        不过,还有一点,就是关于白朮的「固」的药性对「太阴」区块造成的影响。
        好比说,傅青主医派的「完带汤」,认为白带,是脾胃抓不住吸收到的营养而失手掉下去,所以多用白朮、山药,就可以把这些东西抓住、固涩住。而在仲景医派,下利清榖,拉出来的食物还有原来的形状,那是肾阳不足的寒病,要用四逆汤,治「只是太阴虚寒水泻」的理中汤就没有用。那么,下利清榖,用〈霍乱篇〉的附子理中汤好不好呢?四逆汤里有的药它都有,而且还多一味补脾胃的白朮……结果,附子理中汤在「感冒」的框架下,反而没有四逆汤好用(在『霍乱』的框架下,治四逆汤证。附子理中却往往会比四逆汤好用)。也就是这个「固太阴、养太阴」的朮啊,同时也会把本来去更下焦的地方补肾的药,给留在太阴脾了。所以真武汤的朮要比附子少一点,附子才下得去,才能好好补到肾阳;不然会上火。
        真武汤的白朮、炮附,大约是二比三;而附子汤,若我们把一枚附子计为汉代的三两,朮附比是四比六,和真武汤中的朮附比一样。
        我想,就是经方用药的一个数学逻辑,不到这个比例,附子不能好好地对命门起作用。
        第二组辨证点与本方的临床运用
        附子汤后面的十一之二十五条,它又给了我们一组相关的辨证点:
        【桂11-25/宋305】
        少阴病,身体痛,手足寒,骨节痛,脉沉者,附子汤主之。
        它说,身体痛、手足寒、骨节痛、脉沉者,这个病如果不是脉沉的话,听起来简直是麻黄汤证了,对不对?骨节酸痛什么的。
        但如果一个人是手脚冷、手脚痛,而脉是沉的,这个时候,你要赶快补阳气,把他的气通出来,把寒气赶出去。这个时候,附子、白朮结构,本身就有一些驱风湿的效果。在这样的脉络下,附子汤,是很好用的。
        但这一条在〈少阴篇〉里面并不红,也不知道为什么不红?其实很好用的啦。如果一个人感冒脉沉了变阴证了,躺在床上手痛脚痛的,这个时候当然是用附子汤啦。
        和这个汤证的身体感很像的,是麻黄汤、大青龙汤、桂枝附子汤,和桂枝新加汤。前三个方脉都是浮的,所以不难分辨;但桂枝新加汤的水气不足、逊络不通,脉是沈的,会有一点令人搞不清楚。不过到底新加汤是太阳病、不是少阴病,如果你多观察一下病人身上的少阴病特征充不充分,还是分得出来的啦。
        而在〈少阴篇〉本身,真武汤证也是会手脚痛的,但真武汤证的手脚痛是以「沉重」为主,如果你得过真武汤证也得过麻黄汤证,就会知道那不一样,麻黄汤证的「痛点」比较清晰。而附子汤的痛也是比较清晰的那一种。
        那附子汤临床可以怎么用?
        这个汤哦,补阳气、驱风寒、通四肢之外,又固护带脉。一般来讲,一个女人月经的病,比较算到厥阴、少阳之类,不一定是从带脉治。可是,有的时候,月经痛也可以是附子汤证。
        月经痛的时候,如果妳是手心烦热的,那是温经汤证;而如果是手脚冰冷、手脚酸痛的,用附子汤。
        温经汤,是寒在「血分」的下腹腔,而寒在血分的下腹腔,人体侦测到那个寒,就会拼命地生热来抵抗那个寒,所以人会发燥热;最常见的,当然就是更年期啦。人体的自我侦测与体温调节的问题,在六经辨证来讲,比较归属于少阳;温经汤的方剂结构,并不像当归四逆汤那么地进到「厥阴」的区块里面去;反而比较像黄耆建中汤、小柴胡汤、柴胡桂枝汤,走在「偏里面一点点」的少阳。
        如果她是寒在气分的命门带脉区块,人体通常就不会起「侦测到寒的生热代偿反应」的。温经汤证是关系到厥阴跟少阳的交界,人体才会自我侦测到,乱发热;附子汤的不会。
        同样是月经痛,有温经汤证的,也有附子汤证的。那,有没有当归四逆汤、有没有麻黄附子细辛汤证?那当然都有。你就抓主证开药,就好了。最常用的当归芍药散和小建中汤没有效的时候,要往这些方向辨证看看。
        以这样的角度看,很多杂病,都有机会用到附子汤的。
        如果一个人就说莫名其妙背特别怕冷,脉是沈的,就算别的主证你抓不清楚,附子汤就先开下去了嘛。说不定这个背怕冷医好了,其它的病症也跟着好了。比如说同时头上各种发炎,吃附子汤水转上来总能消炎嘛,这是一点。
        另外,就是治驼背。小孩子有驼背的习惯,那是膀胱经气不够,多吃附子汤背会比较挺。如果他觉得挺起来会难过,那是有痰在牵扯;之前讲过,像小孩子的胸部形状若变成水桶胸,常常是牵涉到痰饮的大陷胸汤证。
        你用附子汤,就加点驱痰的药。大家开的时候,自己加加减减就可以了,这个先不讲了。


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