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       【关键词】  冠心病；,,,胸痹心痛；,,,通法
       关键词：冠心病；   胸痹心痛；   通法
       冠心病属于中医的“胸痹心痛”“真心痛”“厥心痛”等范畴，其病机为本虚标实，治疗原则为“补”“通”兼用，特别是“通”法，在冠心病治疗中意义重大。近年来中医对冠心病的治疗通常采用活血化淤，然而，这只是“通”法之一种。根据心的生理特点及胸痹的病理特点，“通”法的意义非常广泛。
       　　1  心性清灵，急当芳香通心窍
       宋代以前治疗心痛的大量方剂，主要以温散活血行气取效，可以说温散活血行气是唐宋心痛治疗的主流，至金元时期才有所突破，危亦林在《世医得效方・心痛》记载“苏合香丸”治疗卒暴心痛，为我们开启了治疗心痛的另一思路，苏合香丸取多种香窜之药开闭，疗效迅捷，止痛作用强，大有宣利气机，开窍醒神之功，在服后数分钟就可生效。取芳香开窍之品治疗胸痹心痛是与心的生理特点分不开的，心主血而藏神，心窍不利，脉道涩滞，淤阻于心则心慌，精神不能自主，或喘，或呕，或神昏气厥等神志方面的改变。正如张璐谓：“今阴乘阳位，阻其阳气布息呼吸往来之道，若喘若呕若哕，心舍神者也。”秽浊蒙闭心包，症见心胸痛呕，每欲昏闭。心阳被阻，气血遂乱，则气闭难出，昏厥不语。胸痹心痛的辨证虽分寒热虚实，但心性清灵，当胸痹心痛急性发作时，当急则治其标，此时若按常规的活血化淤的方法而不用芳香开窍之品开通闭遏之心窍，则很难见效，应及时通心窍，安心神，淤阻闭遏太久多预后不良。值得注意的是，心性清灵不耐久攻强攻，而芳香开窍剂辛香走窜太强，易耗气损血灼津，故不宜多服久服。
       　　2  心居阳位，见淤勿忘通心阳
       胸痹心痛时通常淤象非常明显，“心主血脉，诸脉系于心”在治疗胸痹心痛时，临床上往往用大剂量活血化淤之品，欲通心脉之淤塞，殊不知心为阳中之太阳，其生理特点以阳气为先，并非以血脉为先。心痛内因阳气素虚，寒气聚于清阳之府，时有厥气上逆，导致心阳亦虚，外因寒邪外袭，胸阳不布脉管缩蜷而绌急，寒则血凝而不利。且常夹浊阴痰淤上逆，痰性黏腻，盘踞心胸占据阳位，阻碍气机，黏滞阴血。胸中痰浊的生成大多与胸阳不振有关，然此痰与贮肺之痰不同，肺贮痰浊温化则可，阻心之痰多渗心脉络道，温化多无效，正确治路当通阳而非补阳，行气而不宜补气，正如岳美中所言“必须采用阳药与通药廓清阴邪”（《当代名医临证精华 冠心病专辑》）。治应辛温滑通，宣通心阳，宣畅气机，激浊而扬清，不可掺杂阴柔滋敛，助长阴邪之品，这亦是仲景用药之法，可见《伤寒论 太阳上篇》桂枝汤证“胸满者，桂枝去芍药汤，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤。”尤怡说：“其桂枝去芍药加蜀漆者，盖欲甘辛急复心阳，而不许酸味更盖其阳气也。”观仲景治胸痹诸方，皆以白酒，薤白为君，亦通阳之义也。故胸痹心痛虽淤心痛虽淤象明显，但化淤的同时，通阳也非常重要。
       　　3  心肺淤久，化淤以通络为要
       胸痹心痛运用化淤的方法，已广泛应用于临床。然而，活血化淤药，药力有强弱峻缓之分，归经有走腑走脏之异，药性有寒热温凉之别。选用何类药物尤为重要。胸痹心痛，邪有因气因痰因浊因淤之异，滞有在气在血在经在络之殊，通之有别。故根据阻心之邪气性质不同采用不同的破泄之法，属痰阻之气当开豁痰结，属寒遏心阳当温通开结，属淤阻心脉当破淤通脉。但以临床体会，胸痹心痛多病程较长，病初为气滞在经，缠绵日久，血络之中必有淤凝，胸痹临床可见心前区或胸骨后剧痛，甚至如针刺样，痛点每次发作多固定不移，伴心烦，胸闷，唇甲青紫，舌紫黯，舌下静脉淤紫，脉沉弦或涩等血淤络阻证。若频发的心前区疼痛，多为痰淤凝心络心患，病起多因心气虚，气不运血，久病入络，心脏络脉淤阻，现代医学研究认为冠心病是冠状动脉狭窄痉挛引起心脏供血不足。此观点与中医久病入络，久痛入络，络脉淤阻的论点基本一致，治当疏通络脉，然通利络脉非草木类活血化淤药所能胜任，可遵叶天士治络脉经验，运用虫类剔凝淤，通络脉。久病不愈，冠脉痉挛，伍用通络熄风药，如全蝎，地龙等以活血通络解痉，缓解冠脉痉挛。
       　4  心痹多虚，以补为通不损正
       张仲景在《金匮要略・胸痹心痛短气病脉证治》第一条就开宗明义“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。”临床上冠心病以中老年多见，经去：“年四十而阴气自半，起居衰矣”，故胸痹心痛，开通心脉诸法中，补气化淤，以补为通尤为重要。清王清任在《医林改错》中指出“元气既虚，必不能达于血管，血管无气必停留而淤”，揭示了气虚致淤的病机，同时创立了补阳还五汤，重用黄芪，黄芪是补气之要药，较之党参补气作用更强，而尤善补胸中大气，大气若旺，则气滞者行，血淤者通，痰浊者化，此乃“大气一转，其结乃散”之谓。再者，心痹日久伤及气血，且治疗中多用活血，芳香之品致气血更衰，胸痹中晚期病人往往出现气短乏力，心悸，头晕，脉细或结代为主要症状的气虚血少证，因此补法不单是治本之举，更有防变之义。临床选用补剂时，应以补阳补气为主，以保证补而不滞，通不损正。补正时，不仅应着眼于心，更应分析五脏的关系进行整体治疗，肾为一身阴阳之本，而心肾同属少阴，两者互相依存又相互制约。胸痹是胸中之病，心肺居胸中，故胸中之变以心肺为主，心主血，肺主气，气行则血行，气滞则血淤，心为君主之官，肺为相辅之官，两者相辅相成，故补益时，应注意心肾同补，心肺同治。冠心病病变在心和血脉，病性为本虚标实，临床上多以芳香通剂为首选，继之活血化淤，宣痹通阳，补气化淤，可以说“通”法贯穿治疗的全过程，因此，临床上活用“通”法，对冠心病的防治意义重大。
       (暨南大学医学院2005级研究生，广东 广州  510632)