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       【摘要】 
       目的观察拉米夫定联合复方鳖甲软肝片治疗慢性乙型肝炎和代偿期肝硬化患者抗肝纤维化的临床疗效。方法选择62例慢性乙型肝炎和代偿期肝硬化患者，随机分为两组。对照组27例采用单一拉米夫定治疗，治疗组35例采用拉米夫定联合复方鳖甲软肝片治疗。观察两组治疗前后患者的主要症状、体征及肝功能和肝纤维化指标［透明质酸（HA）、层黏蛋白（LN）、IV型胶原（IVC）、Ⅲ型前胶原（PCⅢ）］的变化。结果治疗组较对照组明显改善慢性乙型肝炎和代偿期肝硬化患者症状、体征及肝功能（P﹤0.05）。两组治疗后肝纤维化4项指标比较，差异有显著性（P﹤0.05）。结论 联合治疗抗慢性乙型肝炎和代偿期肝硬化的纤维化疗效明显优于单用对照组。
       
       
       【关键词】  肝纤维化 拉米夫定 复方鳖甲软肝片
        慢性乙型肝炎和代偿期肝硬化尚无特效治疗， 目前认为抗病毒和抗纤维化治疗为两大重点。我院采用拉米夫定联合复方鳖甲软肝片治疗慢性乙型肝炎和代偿期肝硬化。观察其抗肝纤维化的临床疗效及对代偿期肝硬化逆转的可能性。现将观察结果报道如下。
       1  资料与方法
       1.1  临床资料
       62例患者为我院200202 ～ 200510住院及门诊患者。慢性乙型肝炎 40 例、代偿期肝硬化22 例；男38 例，女24 例；年龄18～60岁，平均36.5岁。全部病例的临床诊断均符合2000年第十次全国病毒性肝炎学术会议修订的《病毒性肝炎防治方案》［1］。
       1.2  分组及治疗方法
       病例随机分为对照组和治疗组。两组在性别、年龄、病情等方面经统计学处理，具有可比性（P＞0.05）。选择的所有患者前6个月内均未接受过抗病毒、抗纤维化和免疫调节药物治疗，两组患者均要求合理营养、低脂肪饮食、严格禁酒。在给予一般保肝药物（肌苷、肝泰乐等）基础上，对照组：单一口服拉米夫定100 mg/d，疗程6个月；治疗组：在对照组基础上加复方鳖甲软肝片（内蒙古福瑞制药有限责任公司生产）治疗，6 g/次，3次/d，疗程6个月。
       1.3  观察指标及检测方法
       包括乏力、上腹部不适或疼痛，肝、脾肿大，每月检测一次肝功能（TBIL，ALT，AST，A/G）。分别于治疗前和治疗6月后放射免疫法各检测1次血清肝纤维化指标(LN，HA，PC-Ⅲ，Ⅳ-C)。
       1.4  统计学方法计量资料用t检验，计数资料用X2检验。
       2.1  两组症状和体征的改善情况 
       两组对乏力、上腹部不适或疼痛、肝、脾肿大的改善率，治疗组分别为 88.00%，83.00%，65.54%，70.12%；对照组分别为74.20%，58.50%，50.54%，48.56%，治疗组明显优于对照组，两组间比较有显著性差异（P﹤0.05）。
       2.2  两组治疗后肝功能变化   
       治疗6个月后，对照组、治疗组ALT下降率分别为65.5%，86.8%，两组间存在显著性差异（P＜0.05﹚，其余指标差异无统计学意义。
       2.3  治疗后肝纤维化指标变化
       见表1。表1  治疗前后血清肝纤维化指标的变化(略)
       3  讨论
        肝纤维化是一切慢性肝病的共同病理基础，发生的主要机制是使肝星状细胞（HSC）激活，导致细胞外基质在肝内大量沉积，形成稳定的胶原纤维最终发展为肝纤维化。是慢性乙型肝炎发展成代偿期肝硬化的中间环节，阻止和逆转肝纤维化是治疗关键。抗肝纤维化治疗包括:清除致病因子，抗纤维化及对症恢复肝功能。因此在研究选择抗肝纤维化药物时，关键应考虑能促进间质细胞的调亡，治疗的目的就是加速活化HSC的调亡。另外活化的HSC具有抑制T细胞活化作用，不利于病毒清除。拉米夫定通过抑制HBV复制，降低肝脏星状细胞的活动及肝内胶原合成酶的活性，对肝硬化早期有一定逆转作用［2］。
        中医学理论认为慢性肝炎肝纤维化和肝硬化的发生与湿热之邪内蕴致肝络气滞血淤，淤血久留成块有关。血淤证存在于慢性肝病的整个病理过程 并已证实活血化淤药有确切的抗肝损伤和肝纤维化作用［3］。复方鳖甲软肝片具有益气养血，化淤解毒，软坚散结等功效。动物实验证实对肝纤维化早期有明显阻断作用，并有抑制肝星状细胞增殖和转化之功能，减少胶原蛋白合成，降低胶原蛋白过量沉积及溶解吸收已形成的肝纤维化作用［4］。且临床使用未见明显毒副作用。实验研究证实，LN，HA，Ⅳ-C ，PC-Ⅲ水平可动态观察慢性肝病、肝硬化的病情变化及作为慢性肝病、肝硬化中西药治疗后疗效观察的指标［5］。我们通过治疗前后两组血清肝纤维化指标的观察，结果表明两组治疗前后LN，HA，Ⅳ-C，PC-Ⅲ差异均有显著性意义，治疗后两组间LN，HA，Ⅳ-C，PC-Ⅲ有非常显著性意义。结果表明拉米夫定联合复方鳖甲软肝片治疗能有效缓解症状、体征，改善肝功能，明显降低LN，HA，Ⅳ-C，PC-Ⅲ，显示其肯定的提高抗肝纤维化效果，是较理想的联合用药组合。
        
       【参考文献】
         　　［1］中华医学会传染病与寄生虫病学分会，肝病学分会病毒性肝炎的诊断标准［S］.中西医结合肝病杂志，2001，11（1）：56.
       
       ［2］Kweon YO,Goodman ZD, Dienstag JL, et al. Decreasing fibrogenesis: an immunohistochemical study of paired liver biopsies following lamivudine therapy for chronic hepatitis B. J Hepatol ,2001，35：749.
       
       ［3］唐智敏，茹清舒，张振鄂，等.肝血淤阻与肝纤维化关系的临床研究［J］.中国中西医结合杂志，1997，17（2）：81.
       
       ［4］杨艳宏，陈祥明，朱善济.复方鳖甲软肝片对大鼠C代偿期肝硬化 4 肝纤维化模型疗效研究［J］.中国感染控制杂志，2003，10（4）：149.
       
       ［5］张振鄂，王志忠，周江华. 血清HA，LN， IVC ，PCⅢ 在肝病中的临床意义［J］.中西医结合肝病杂志，1999，9：45.