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       【关键词】  子宫腺肌病；,,PVA颗粒；,,真丝线段；,,明胶海绵；,,中药应用
       摘要：目的探讨运用介入栓塞技术超选择栓塞双侧子宫动脉后再联合中药治疗子宫腺肌病的方法及其疗效。方法对15例子宫腺肌病患者行选择性子宫动脉栓塞治疗，辅以口服中药，并对其术后追踪随访，B超或MRI复查。结果15例患者均属栓塞成功病例。介入术后临床症状、体征消失或明显改善。结论 双侧子宫动脉栓塞成功后，联合中药治疗子宫腺肌病是一种安全、有效、疗效确切的新治疗方法。
       关键词：子宫腺肌病；  PVA颗粒；  真丝线段；  明胶海绵；  中药应用
       子宫腺肌病是妇科较常见的良性疾病，传统有效治疗方法是行子宫切除术，而部分患者对子宫切除术及其并发症、后遗症具有较强的恐惧心理。本院200505~200606对15例有强烈要求保留子宫愿望的患者行介入治疗加口服中药并进行术后2~6个月的追访取得了较好的治疗效果。报道如下。
       　　1  材料与方法
       1.1  一般资料本组女性15例，年龄36~48岁，平均42岁，主要症状为月经量增多，经期延长，并不同程度的伴有逐年加剧的进行痛经，以月经前期或月经期下腹部持续性疼痛，月经结束后腹痛减轻为典型。本组15例均有不同程度痛经和经血增多的临床症状，8例患者以痛经症状为主，7例以经血增多、经期延长为主，11例具有痛经和经血增多的综合症状，4例患者合并贫血倾向，最严重1例血红蛋白仅8.5 g/dl，4例同时伴有小子宫肌瘤。
       1.2  栓塞材料 PVA颗粒（COOK公司生产）、真丝线段碎末、明胶海绵颗粒及明胶海绵条。
       1.3  治疗方法15例患者均经B超或MRI诊断，行常规介入术前准备后进行介入治疗［1～3］，采用seldinger技术，穿刺股动脉引入5F或yashiro或cobra导管，经泥鳅导丝引导进入髂内动脉造影，明确子宫动脉开口及走行方向（必要时变换体位造影）在选择子宫动脉并造影以显示病灶的供血范围及染色情况见图1，图3。再次确认导管位于子宫动脉后在电视监视下，首先用PVA颗粒或自行配制真丝线段碎末与明胶海绵微粒混合经导管对子宫动脉主干以下的分支行栓塞术，保留子宫动脉主干然后作栓后造影见图2，图4。栓后造影证实子宫动脉分支达到完全栓塞后将导管退至子宫动脉干开口处再向子宫动脉主干注入明胶海绵颗粒或条进行加固栓塞，一侧治疗完毕后再运用导管操控技术同样步骤栓塞对侧子宫动脉［4］。栓塞前可经导管向单侧子宫动脉注入80万u青霉素和2%利多卡因2~4 ml或度冷丁20~40 mg，以预防感染和疼痛，术后给予3~5 d抗生素、镇痛的对症治疗。疼痛较甚者可采用外科手术后镇痛泵处理。术后口服药物可以选用中成药痛经内异胶囊或方药温经汤、膈下逐淤汤，将有利于疗效提高。
       图1  栓塞前左侧子宫动脉造影示：子宫区染色范围增大增多增浓系腺肌病部位（略）
       图2  栓塞后左侧腺肌瘤染色征象消失（略）
       图3  同一病人右侧子宫动脉造影，子宫区亦见腺肌瘤染色征象，说明双侧子宫动脉参与血供，以左侧明显（略）
       图4  栓塞后右侧腺肌瘤染色征象消失（略）
       　　2  结果
       本组15例患者14例经1次介入治疗，1例经2次介入治疗，其症状的改善，术后B超追踪结果见表1。
       表1  15例腺肌病治疗术前术后临床症状比较（略）
       本组15例患者经子宫动脉栓塞治疗后，大部分患者均出现不同程度栓后综合症。主要以疼痛症状为主，给予对症治疗处理后一般2~7 d即可缓解，未出现严重并发症，术后随访2~6个月，复查B超或MRI：绝大部分患者症状明显改善，子宫体积均有不同程度的缩小或者恢复正常。
       　　3  讨论
       3.1  子宫腺肌病是妇科常见病，是由于子宫内膜侵入子宫肌层所致，病因不明。据报道可能与子宫损伤、宫腔节育器，人流手术，剖宫产，经产妇，炎症、雌激素分泌水平、免疫机制等因素有关。发病年龄约在36~50岁，以痛经、月经量增多、经期延长为主要症状，部分患者因月经量增多、经期延长可伴有贫血倾向。
       3.2  传统妇科治疗症状较重者处于绝经期者采用手术切除子宫治疗；生育期一般以药物治疗为主，但停药后症状易复发。因此对子宫腺肌病患者症状重者多采用手术切除子宫是妇科的主要治疗法。手术切除子宫对女性会产生心理和生理影响、而且提早出现更年期综合征、骨质疏松等。而介入治疗具有以下优点：①疗效确切，复发率低;②保留子宫功能（如月经、妊娠等）;③手术风险和创伤小，住院时间短，不用输血，相对较经济;④保留生殖系统的完整性及功能性，不影响内分泌平衡及性生活质量；⑤即使栓塞失败或疗效不佳，也不会加重病情，均不会影响药物和手术的治疗［5，6］。
       3.3  介入手术前子宫腺肌病的准确诊断对介入治疗至关重要。主要是患者典型临床症状，再通过B超、MRI影像检查来确定病变的性质、大小、范围以及相邻器官的压迫症状而综合诊断。B超表现为子宫体积均匀性增大、宫壁增厚、宫体肌壁间局灶性或弥漫、囊实性团块，无包膜。彩色多普勒病灶内见低流速的星点状彩色血流信号。MRI具有较高诊断价值。因腺肌瘤的病灶内成分复杂，使得MRI信号多样化。MRI表现为：子宫体积增大，肌层局限性或弥漫性增厚使子宫形态异常，也可造成邻近血管压迫征象，可呈现高、低、混杂信号。出血性囊性变在T1、T2像为高信号，而腺体间质则为中低信号。本组15例患者均有不同特点的影像学特征［7］。
       3.4  运用介入技术栓塞子宫动脉来治疗子宫腺肌病的原理是阻断子宫的主要血供，使异位子宫内膜病灶发生缺血坏死，病灶被吸收。子宫肌层内膜血供减少，发生萎缩，子宫体积缩小使肌壁间微小通道关闭。病灶形成的囊腔被挤压，闭合，临床症状消失或明显改善。因此在介入栓塞手术过程中能否超选择性准确到位对子宫动脉分支及主干实施成功的栓塞术是决定术后疗效的关键因素，我院1例患者行2次介入治疗是因一侧的子宫动脉栓塞不太成功，再行第2次栓塞术。栓塞剂颗粒均匀大小也决定疗效至关重要，因此选择PVA颗粒为栓塞剂其大小均匀性比自行剪制的明胶海绵好，如自制明胶海绵颗粒以细小均匀为好。
       3.5  关于术中及术后用药问题［5，8，9］①在子宫动脉栓塞后，会处于数天的缺血状态，因此预防感染和镇痛的处理，至关重要，如在术中经导管注入抗生素及术后抗生素的选用一定要合理，要密切的观察术后疼痛程度并及时处理。②术后口服药物使用中成药和方药是因为中药在研究继发性痛经研究中持其辨征分型气滞血瘀型和寒凝血瘀型占80%以上，运用行气活血温经散寒祛瘀治疗法则，其治疗有效率达90%以上，因此我们在行介入栓塞治疗后再配合中药及方剂等提高治疗效果。在介入栓塞治疗术后最初1~3个月时间部分患者仍出现经期腹痛，但与介入栓塞治疗前比较疼痛程度是：减轻可以选用麝香痛经膏在子宫三阳交气海穴位敷贴或腹部痛点外贴。③中药应用简单易行、价格低廉、病人乐意接受。
       3.6  根据多方面报道及我院一年来的初步实践认为［10，12］：栓塞子宫动脉联合中药应用治疗子宫腺肌病是一项新的治疗手段，初步认为该方法疗效显著，并具有疗效确切，风险小，能保留子宫生理功能等优点，尤其为生育期女性患者保留子宫则体现了人性化医疗模式。且对机器设备要求相对不高，较适合基层医院介入科开展业务的范畴。但由于我院治疗病例较少，术后追踪随访、时间不长，故此对该方法远期疗效、复发情况等，以及PVA颗粒与真丝线段碎末与明胶海绵颗粒，此两种栓塞剂选择使用后有无疗效的差异，如栓塞疗效相同，则使用真丝线段，既经济又便利。
       　　参考文献：
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       (湖北省黄石市中心医院  435000)