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       【关键词】  原发性肾小球肾病；,,中医药疗法；,,张琪
       摘要：介绍张琪教授治疗原发性肾小球（ⅠgA）肾病经验，阐述病机，阴虚内热、脾肾气虚为本，湿毒、淤血为标；血尿八法，灵活变通；补脾益肾，消除蛋白；病证相合，衷中参西。并附验案举证。
       关键词：原发性肾小球肾病；  中医药疗法；  张琪
       著名老中医张琪教授，从事中医内科疑难病研究多年，对于原发性肾小球（ⅠgA）的治疗具有真知灼见，以疗效持久显著闻名于杏林。笔者有幸随师伺诊，对张琪教授治疗ⅠgA肾病的经验体会颇深。现将导师治疗ⅠgA肾病的学术思想介绍如下，以飨同道。
       1  阐述病机，阴虚内热、脾肾气虚为本，湿毒、淤血为标
       ⅠgA肾病是指肾组织免疫荧光检查有大量的ⅠgA或以ⅠgA为主的免疫复合物在肾小球系膜区沉积的一种原发性肾小球疾病，是肾小球源性血尿的常见原因，有50%~60%的患者表现为顽固的肉眼血尿，以及镜下血尿，其发病呈全球分布，我国为高发区。近十多年以来，随着诊察手段的日益完善，其发病率逐年上升。该病的危害性在于自身的隐匿性恶化和急性期过后的潜在活动性，在确诊的5~25年内20%~40%的患者逐步恶化为慢性肾功能衰竭。病理生理研究证实，本病为自身免疫病，西医目前尚无有效疗法，相反中医在这方面具有独到优势，不仅可以有效缓解症状，而且能够促进免疫复合物的清除，避免肾功不全的发生。本病以反复发作的肉眼血尿，持续性的镜下血尿，伴有或不伴有轻度蛋白尿为主要表现，可归属于中医尿血、腰痛、虚劳等范畴。经过大量实践，张教授发现，其主要病机为湿热毒邪入侵（或为外邪直接入侵，或为饮食不节，损伤脾胃，运化失职，化湿生热），正气虚弱，正邪交争，正不胜邪，邪毒直入于里，蕴积于下焦，损伤脉络所致。其中由于邪气的性质、数量以及正气的盛衰情况判定了各种证侯。本病起病首先是由于邪毒入侵、正邪交争而发病，其次是邪毒与正虚并存，如果邪胜正衰则可以出现脾肾虚衰，继而是邪去正虚（气虚、血虚、阴虚、阳虚），不能及时治愈则导致脾肾虚损，病热迁延。根据病人体质的不同，则可见不同的表现形式，或为湿热毒邪，直接伤及脉络；或为肾阳亏虚，统血无力，血不循经；或为先天不足，肾气不固，封藏失职，则血随尿而出。概括起来讲，本病以阴虚内热、脾肾气虚为本，邪毒阻滞为标，本虚标实。其中湿热毒邪最易化燥伤阴耗气，经过大量临床观察，阴虚内热、脾肾气虚往往贯穿于本病的中后期，起病初期由于邪毒炽盛，正气受损往往不明显，中后期阴虚内热、脾肾气虚症状已经十分突出。再者，本病以反复发作，迁延不愈为特点，久病入络，血脉淤阻，血行下畅，血不循经，则导致尿血症状进一步加重，经过大量临床观察，淤血阻滞为ⅠgA肾病中医临床常见证候。另外，目前临床求治于中医的ⅠgA肾病患者，大多为经过西医常规治疗应用大量抗生素，肾上腺皮质激素，细胞毒类药物等无效者，基本上急性期已过，都处于病程的中后期，而且经过西药的长期大量应用，机体的阴阳平衡已被打乱，变证丛生，往往表现为阴虚内热、肾气不足、脾不统血、淤血阻滞、气阴两虚、三焦气滞、湿热互结等等，几者之间交互为患，虚实夹杂。张教授在对本病治疗上大多强调补脾益肾以治本，止血、化淤、凉血、补血以治标。实践证明，效果理想。
       2  血尿八法，灵活变通
       经过大量临床实践，张教授总结出“血尿八法”治疗各种肾病引起的顽固性血尿，在本病治疗中灵活变通，收效理想。
       2.1  如本病初起或感染引起本病急性发作，出现尿色鲜红或尿黄赤，尿中大量红白细胞，尿道灼热或疼痛，脉滑数，舌质红，苔黄腻。辨证为湿热毒邪蕴积下焦，灼伤血络，迫血妄行。治以清热利湿，解毒止血。方用加味八正散：白花蛇舌草50 g，蒲公英30~50 g，金银花30~50 g，大黄7.5 g，生地20 g，扁蓄15 g，瞿麦15 g，车前子15 g，滑石20 g，小蓟50 g，白茅根30 g，甘草15 g。其中扁蓄、瞿麦、车前子、滑石清热利水通淋；生地、小蓟、白茅根清热凉血止血；邪热侵入肾与膀胱，伤及血络而出现血尿，邪热蕴积则白细胞增多，故加白花蛇舌草、蒲公英、金银花加强清热解毒之力；大黄为苦寒泻下药，此处取其清热解毒化淤利水通淋之功，用量5~10 g，多用则导致泄泻，少量则通淋止痛化淤，对小便涩痛疗效显著，为不可缺少之药。
       2.2  若尿色鲜红或色如浓茶，恶寒发热，肢体酸痛，尿频、尿急、尿痛，舌边尖红，苔白而干，脉滑数。辨证为外邪侵袭，湿热蕴蓄下焦。治以疏风清热，利湿解毒法。方用清热解毒饮加减：柴胡20 g，生石膏50~100 g，白花蛇舌草50 g，双花50 g，连翘20 g，公英30 g，瞿麦20 g，大黄5 g，生地30 g，玄参20 g，甘草10 g。此类血尿多因外感寒湿，表邪不解，入里化热，伤肾与膀胱血络；或素有内热，复感外邪，热迫下焦，伤及血络而致。外有表邪，内有里热，表里同病。单用清里则表邪不除，且易引起内陷；单用解表则里热不清，故表里同治。其中柴胡解肌清热透邪外出，生石膏清热泻火，二者相配解表清热效果尤佳；同时金银花、连翘、白花蛇舌草、蒲公英皆为清热解毒之品；生地、玄参养阴清热；生大黄泻下焦湿热，利水通淋。诸药相伍外疏内清，表里皆安，血尿自止。
       2.3  若尿血色紫，或尿如酱油色，或镜下血尿，排尿涩痛不畅，小腹胀，便秘，手足心热，或兼咽痛，扁桃体红肿，舌质暗红或舌尖红而少津，苔白燥，脉滑数有力。辨证多为热壅下焦，郁热结滞，血不归经。用自拟桃黄止血汤：大黄7.5 g，桃仁20 g，小蓟30 g，白茅根30 g，生地20 g，侧柏叶20 g，栀子10 g，蒲黄15 g，桂枝10 g。以大黄，桃仁为药对，生大黄泻下攻积，清热泻火解毒，活血祛淤，又能通利小便，清热止血。桃仁活血化淤，润肠通便，擅治血结，血燥，血秘，善破蓄血。大黄与桃仁配伍即效法《伤寒论》桃仁承气汤之意，治疗下焦蓄血。桂枝温通以防寒凝；小蓟、白茅根、生地、侧柏叶、栀子、蒲黄凉血清热止血。
       2.4  若以反复不愈血尿为主要症状，伴有周身乏力，气短心悸，腰膝酸软，咽干口燥，手足心热，舌淡，脉沉数或细数无力。辨证为气阴两虚、湿热留恋、血失固涩、溢于脉外。治以益气阴、利湿热止血。方用清心莲子饮加减：黄芪30 g，党参20 g，麦冬20 g，地骨皮15 g，白茅根50 g，茯苓20 g，生地20 g，车前子15 g，小蓟50 g，甘草15 g。久病血尿，以气失统摄为多，血尿日久必将伤及阴分，而且湿热内停又容易灼伤血脉，故张教授立此一法，黄芪、党参补气，生地、地骨皮、麦冬滋阴固摄；茯苓、车前子、淋水渗湿通淋；白茅根、小蓟清热解毒利湿止血，此时如单纯见血止血。则血更难止，必以补气滋阴从本论治，方能达到固涩止血效果。
       2.5  若尿血日久不愈，尿道灼热，身热不退，午后尤甚，气短乏力，精神疲惫，舌淡红，苔白而干，脉细弱或虚弱。辨证为下焦蕴热日久耗气，邪热迫血妄行，气虚统摄失司。治以益气清热，凉血止血。用参芪凉血汤：黄芪30 g，党参20 g，黄芩15 g，生地20 g，赤芍20 g，侧柏叶20 g，茜草20 g，白茅根30 g，甘草10 g。与上法相比，本法适用湿象表现不明显，以热象为主，邪热迫血妄行而致的血尿，日久而引起气虚诸症出现。
       2.6  如果血尿日久不愈，腰酸膝软，手足心热，心悸气短，头晕耳鸣，尿色黄赤，舌红少苔，脉细数或沉数。辨证为肾阴不足，虚火妄动，伤及血络，血溢脉外。治以滋阴补肾、降火。方用知柏地黄汤加味：熟地20 g，山萸15 g，山药15 g，茯苓15 g，丹皮15 g，泽泻15 g，知母10 g，黄柏10 g，龟版20 g，地骨皮15 g，女贞子20 g，旱莲草15 g，甘草15 g。阴虚火旺之血尿，既不可用桂附以助阳清热，又不可用苦寒之剂直折其热必以“壮水之主，以制阳光”，则诸症自除。故以知柏地黄汤滋肾阴降相火，加龟版与知柏配伍，增强滋阴降火之力，女贞、旱莲、地骨皮滋阴降火，对阴虚火旺，肾失封藏之血尿尤为适宜。
       2.7  若症见尿血或镜下血尿，尿有作沥或排尿不畅，小腹凉，腰酸痛，脉沉滑或沉缓，舌苔白。辨证为肾阳不足，湿热内蕴。治以温肾清热，利湿止血法。方用温肾利湿饮：茴香15 g，附子7.5 g，桂枝15 g，公英50 g，白花蛇舌草50 g，竹叶15 g，白茅根30 g，小蓟40 g，熟地20 g，旱莲草20 g，甘草10 g。本方适用于久病耗伤肾气，肾阳不足，复感湿热，停蓄下焦，迫血妄行。肾阳不足为本，湿热阻滞为标。熟地、茴香、附子、桂枝温阳化气，公英、茅根、舌草、竹叶利湿解毒清热，标本同治，收效理想。
       2.8  若尿血日久或镜下血尿，尿色淡红，腰酸痛，倦怠乏力，四肢不温，面色萎黄，脉沉或弱。辨证为脾肾气虚，脾不统血，肾失封藏。治以健脾补肾，益气摄血。方用参芪地黄汤：红参15 g，黄芪30 g，白术15 g，熟地20 g，山药20 g，菟丝子15 g，茯苓20 g，泽泻15 g，龙骨20 g，牡蛎20 g，海螵蛸20 g，茜草15 g。本方为脾肾双补之剂，参、芪补气健脾，气足则血得摄，脾健则血自统；熟地、菟丝子补肾固涩；配龙骨、牡蛎、海螵蛸、茜草收敛固涩。诸药相合，用以治疗脾肾两亏，血失统摄之血尿，效果理想。
       　　3  补脾益肾，消除蛋白
       蛋白尿在中医范畴内尚无恰当命名，中医认为蛋白为人体精微物质，由脾化生，由肾收藏，因此蛋白尿的生成，实与脾肾两脏的虚损密切相关。脾虚则不能升清，谷气下流；脾失固涩，精微下注；肾虚则封藏失司，肾气不固，精微下泄；另外湿毒内蕴，郁而生热，亦可使肾气不固而精气外泄，由于热为阳邪，性主开泄，肾受湿热熏灼而统摄功能失职，而致精关开多合少，蛋白等精微物质随尿而下。长期大量蛋白尿，精微物质大量随小溲而去，不能正常滋养五脏，则脾肾虚损进一步加重，病热迁延。经过大量临床实践，张教授总结出治疗各种肾病引起的顽固性蛋白尿，在本病治疗中灵活变通，收效理想。
       3.1  如病人蛋白尿明显，表现为周身乏力，腰酸腰痛，头晕心悸，无水肿或轻度水肿，手足心热，口干咽燥，舌质红或舌尖红，苔白，脉滑或兼有数象。辨证为气阴两虚，兼夹湿热之证，方用清心莲子饮加减。用于治疗蛋白尿取其益气滋阴，清热秘精之效。
       3.2  若本病迁延日久，蛋白尿、血尿日久不消，腰痛腰酸，倦怠乏力，头晕耳鸣，夜尿频多，小便清长，或遗精滑泄，舌质淡红，舌体胖，脉沉或无力。辨证为肾气不足，固涩失司，精微外泄。方用参芪地黄汤加味：熟地20 g，山萸20 g，山药20 g，茯苓20 g，泽泻15 g，丹皮15 g，肉桂7 g，附子7 g，黄芪30 g，党参20 g，菟丝子20 g，金樱子20 g。其中熟地、山萸补益肾阴而益精气。黄芪、党参补气健脾。山药、茯苓、泽泻健脾渗湿。丹皮清虚热。桂附补命门真火而引火归元。金樱子以固摄肾气。菟丝子以益肾溢肾填精。实践证明，效果满意。
       3.3  若单纯尿蛋白持续不消失，同时腰酸腰痛，周身困重，尿混浊或黄赤，咽痛口苦，舌质红，苔白腻，脉滑数。辨证为湿热毒邪蕴结。用自拟之利湿解毒饮：土茯苓50 g，萆20 g，白花蛇舌草30 g，扁蓄20 g，竹叶15 g，山药20 g，薏苡20 g，滑石20 g，通草10 g，白茅根25 g，坤草30 g，金樱子15 g。功在清热利湿解毒，用于湿热毒邪蕴结于下焦，精微外泄所致的蛋白尿。本病日久多夹有湿热，湿热不除则蛋白尿难消。张教授强调应用清热利湿药时，要注意防止苦寒伤脾。本方皆淡渗利湿之品，务使清热不碍脾，利湿不伤阴，以轻灵淡渗取效。金樱子为固涩之品，加入清热利湿药中有通中寓涩之意。
       　　4  病证相合，衷中参西
       张老虽为全国名老中医，但并不局限于传统的理法方药，相反对现代医学的病理、药理主张中西汇参，衷中参西，但是对于中药的应用张老反复强调，应用中药的原则必须是以中医理论辨证论治为主导，现代药理研究作参考，坚决不能用西医理论指导用中药。现代药理证明，黄芪具有降低自由基生成和促进自由基和免疫复合物清除的作用。人参及其有效成分对肾功能衰竭具有预防和治疗作用，对出现严重并发症的肾小球性蛋白尿具有明显的降低作用。葛根可以明显改善肾血流量，抑制血小板聚集和降低血黏度，具有抗凝作用，同时可以改善肾血流；缓解肾组织硬化变性。丹参中的水溶成分之一丹酚酸A可以抑制成纤维细胞增殖，降低成纤维细胞胶原的合成，有效缓解组织纤维化。目前针对防止肾小球增生、硬化、萎缩的中药筛选，无疑对进一步提高中医治疗此种疾病的疗效是大有裨益的，但是同时也带来了负面效应。大量临床观察表明，针对某一指标或某一病理现象，大量堆砌相关药物，不仅大多无效，而且常常加重病情。对此，张教授根据长期多年大量临床实践指出，这种情况大多是脱离了辨证论治，片面强调现代药理辨病治疗而造成的。有效解决这一误区的最佳方法是，将辨病与辨证论治有机地结合起来，达到优势互补，相辅相成。同时经过大量临床观察，张教授发现，ⅠgA肾病的临床症状、病理分型和中医辨证之间也存在着某种内在联系。一般来讲气阴两虚型患者，大多以持续的蛋白尿为主要表现，肝肾阴虚型患者则以顽固的镜下血尿为主。在病理变化方面，气阴两虚型的肾间质、肾小管损害一般要明显严重于肝肾阴虚型。
       　5  典型病例
       女，28岁，2001-07-22初诊。既往肉眼血尿反复发作3年，每遇冷、过劳、情志刺激则发作明显，静脉滴注抗生素及口服清热解毒中药八正散、三金片之类有所缓解，但镜下血尿基本常年存在，就诊于北京朝阳医院，做肾脏活检，诊断为IgA肾病，增生硬化型。中西医多方治疗无明显效果，经人介绍，求治于张教授。实验室检查尿常规：肉眼血尿，尿蛋白（++），白细胞10~20/高倍视野，24 h尿蛋白定量1.45 g。血常规，红细胞3.25×12/L，血红蛋白107 g/L，白细胞4.6×109/L，中性粒细胞61%，淋巴细胞35%，血小板163×109/L。生化，血清肌酐79 mmol/L，尿素氮4.4 mmol/L，血清白蛋白39  g/L，血清球蛋白27 g/L，血清总蛋白66 g/L。查体，血压90/60 mmHg，心率93次/min，体温36.4℃，听诊心肺（-），心电图（-）。B超：双肾大小形态（-）；腹部（-）。病人面色晦暗无光泽，头晕腰酸，倦怠乏力，畏寒肢冷，食少纳呆，月经量少，有黑紫色血块，痛经，每至经期则腹痛如刺；肉眼血尿，尿血色紫，排尿涩痛不畅，舌质淡紫，苔薄白，脉沉细无力。辨证为脾肾气虚，淤血阻滞，血不归经。用桃黄止血汤合参芪地黄汤加减：大黄10 g，桃仁20 g，小蓟30 g，白茅根30 g，生地20 g，蒲黄15 g，桂枝15 g，生晒参15 g，黄芪30 g，白术15 g，当归20 g，山药20 g，菟丝子15 g，茯苓20 g，泽泻15 g，怀牛膝20 g。二诊：病人服药14剂，体力有所增加，正值月经来潮，腹痛程度较前明显减轻，血块减少，仍觉食欲欠佳，舌质淡紫，苔白，脉沉细，改大黄为7.5 g，加焦三仙各15 g。三诊：病人服药21剂，体力增加明显，腰痛基本消失，肉眼血尿完全消失，尿常规：红细胞＞50/高倍视野，尿蛋白（+），白细胞（-），24 h尿蛋白定量1.05 g/24 h。血常规，红细胞3.35×1012/L，血红蛋白117 g/L，白细胞5.3×109/L，中性粒细胞56%，淋巴细胞33%，血小板168×109/L。舌质紫，苔白，脉沉滑，改大黄为5 g，加赤芍15 g，何首乌20 g。四诊：病人服药30剂，尿常规：红细胞20~30/高倍视野，尿蛋白（-）。舌质红紫，苔白而干，脉沉滑数。此为过服温热之品，化热之象，改桂枝为10 g，加栀子10 g。病人先后服药150余剂，尿常规（-），诸症基本消失，除过劳后仍觉腰酸外，一切如常人，随停药观察，嘱其慎起居，避风寒，注意休息，避免过劳，随访至今，状态稳定。

　　(天津市第一中心医院  300192；黑龙江省中医研究院，黑龙江 哈尔滨  150036；北京中医药大学东方医院  100078；黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨  150040)