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       【关键词】  脂肪肝；,,,辨证论治；,,中医药治疗；,,肝；,,脾
       摘要：从脂肪肝与肝脾的生理病理关系、脂肪肝的病因病机及治疗方法等方面阐述了脂肪肝从肝脾论治的必要性，为脂肪肝从肝脾论治提供依据。
       关键词：脂肪肝；   辨证论治；  中医药治疗；  肝；  脾
       脂肪肝是由多种原因引起的肝脏脂肪代谢功能发生障碍，致使肝内脂质蓄积过多的一种病理状态。近年来，随着我国居民生活水平的提高，人们生活行为及饮食结构的变化，该病的发生率呈现逐年增高的趋势。中医无脂肪肝这一病名，根据其临床特点，多将其归属于“胁痛”“肥气”“积聚”等范畴。本文从脂肪肝的基本病因病机和肝脾的生理病理特点及其相互关系，为脂肪肝从肝脾论治作一初步探讨，以期抛砖引玉，就正于同道。
       　　1  脂肪肝与肝脾的生理病理关系
       1.1  脂肪肝与脾的关系现代医学表明，脂肪肝的发生是各种原因使肝脏脂肪代谢发生障碍，脂类物质的动态平衡失调，脂肪在肝组织细胞内贮积所致。中医认为脂膏源于水谷，属于津液的组成部分，并能化入血中，是人体营养物质。《灵枢・五癃津液别》曰：“五谷之津液和合而为膏者”。清・张志聪《黄帝内经素问集注》云：“中焦之气，蒸津液化其精微......溢于外则皮肉膏肥,余于内则膏肓丰满”。津血膏脂是由水谷化生，水谷的代谢是人体诸脏腑共同协调完成的复杂生理过程。膏脂的正常代谢有赖于脾胃功能的正常。脾为后天之本，气血生化之源，主运化水谷精微，即饮食入胃，经胃之“腐熟”和小肠的“化物”之后，脾将水谷精微运输到全身；脾又主水液，为胃行其津液，乃津液输布之枢纽。人之膏脂的化生、转运、输布与脾密切相关，《素问・经脉别论》指出：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋，食气入胃，浊气归心，淫精于脉，脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛”。《灵枢・营卫生会》中说“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外”。说明膏脂在脾胃等脏腑的共同作用下化生转运输布，和调于五脏，洒陈于六腑，充养周身百骸。而各种因素的影响到脾的正常功能，均可能导致膏脂的运化失常，阻滞于肝脉；临床多见饮食不节，过食肥甘，嗜酒过度而致脾胃受损，脾气壅滞，气机被遏；或者由脏腑功能失调，三焦气化不及，脾失运化，水谷精微不化，水聚成湿，不能化脂降浊，膏脂痰浊淤阻肝脉而发为本病。
       1.2  脂肪肝与肝的关系脂肪肝之病位在于肝，肝之生理为体阴而用阳，主疏泄，喜条达而恶抑郁；肝主疏泄，可调畅一身之气机、助脾胃运化以及调畅情志，调畅全身气、血、津液；肝的疏泄功能正常，则气机调畅，气血和调，机体的精神情志、饮食运化、水液代谢等诸种生理活动正常。如果肝的疏泄功能异常，气机的畅达就会受到阻碍，从而形成气机不畅，气机郁结的病理变化。气机郁结，则津液的输布代谢障碍，导致膏脂痰浊阻于肝络形成脂肪肝。肝失疏泄，木不疏土，还可致脾失健运，水谷精微不归正化，脂浊痰湿内生形成脂肪肝，《血证论》亦云：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化”。而脾失健运，痰湿内生，又可致土壅木郁，反过来引起肝气不疏，气血运行不畅，气郁血滞，淤血内生，终致气、血、膏、痰互结遂成本病。另外，膏脂的消化吸收需要胆汁的辅助，而胆汁来源于肝，为肝之余气所化，胆汁泄注于小肠，又有赖于气机的调畅。所以胆的活动，胆汁的分泌与排泄，实际上取决于肝主疏泄的功能。肝的疏泄功能正常，则胆汁排泄通畅，有助于食物特别是膏脂的消化。因此，任何因素影响到肝的正常功能，均可能导致脾运化功能、胆汁的分泌失常，影响膏脂的运化吸收。明・戴思恭认为“情之交攻，五志之遽发而乖戾失常，使清者变化为浊，行者抑遏而反止。”说明肝郁气滞在形成膏脂痰浊中的重要作用。综上所述，脂肪肝的发生与肝脾关系密切，而其发生多由饮食不节，过食肥甘厚味，或情志所伤，肝木犯土，导致脾失运化，痰浊膏脂积聚。膏脂痰浊积聚，又可阻滞气机，使气不行血，形成痰淤互生，最终导致膏脂痰浊，气滞血淤阻滞肝脉而形成。
       　　2  从肝脾论治脂肪肝
       从以上的分析可以知道，脂肪肝的发生发展，与肝脾的关系密切。因此，在治疗方面，应当强调从肝脾论治。对此，历代医家都有论述，如张仲景曰：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，则勿补之”，强调了肝病治脾的重要性。如朱丹溪曰：“治痰先理脾胃，若用利药过多，使脾气虚弱，则痰反而易生而多矣。” 强调治痰浊先理脾胃；近代名医关幼波认为脂肪肝主要与肝脾有关，强调从“痰湿”论治。实验研究方面，杨钦河等［1］探讨不同治法方药对脂肪肝大鼠血脂作用的比较研究，发现模型组总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）的含量较正常对照组均明显升高（P<0.05），而疏肝组、健脾组均无明显脂肪变，这说明从肝脾防治该病可取得较好的疗效。
       2.1  从脾论治根据脾的生理特性，脾气主升，脾以升为健；脾为阴土，喜燥恶湿，故治疗方面宜顺其特性。该病多见于脾虚湿盛，其基本病机为脾虚，痰湿是继发的病理因素。因此，治疗方面应当抓住脾虚的基本病理变化。治疗时健脾的基础上辨别脾虚和湿盛两者孰轻孰重。脾虚甚者，多为脾气虚，宜健脾为主，利湿化痰浊为辅，选方如参苓白术散之类。湿盛者，权衡寒湿或湿热轻重，采用化湿、燥湿、利湿不同之法，如《证治汇补》：“治湿不宜热，不宜寒，风胜湿、燥胜湿、淡胜湿，三者尽之”。寒湿者，宜予辛温燥湿、芳香化湿之药，但要燥湿不伤阴，方如平胃散加豆蔻，青蒿，香薷之类；湿热者，宜予苦寒、淡渗之药，但要祛湿不伤阳，方如茵陈蒿汤加减。以上通过健脾气，化水湿，截痰浊，助消导从而达到治疗脂肪肝的目的。现代研究亦表明许多健脾补气利湿之药有较好的治疗脂肪肝的作用，如人参、黄芪、泽泻等。人参中的成分人参皂苷对胰腺脂肪酶有明显的抑制作用［2］，有学者研究发现泽泻的提取物对各种原因引起的动物脂肪肝均有良好效应，对低蛋白饮食、乙基硫氨酸所致脂肪肝均有不同程度的抑制的作用 ［3］。谢跃藩［4］以健脾为主，用健脾活血消脂汤治疗脂肪肝35例，疗程3个月，总有效率91.4％。名医何炎亦强调从脾论治，治疗以健脾燥湿，消滞为主［5］。由此可见，无论是理论上的分析还是现代的试验研究、临床实践都可以证明从脾论治脂肪肝的可行性。
       2.2  从肝论治 肝在脂肪肝的表现多为实证，基本病机为肝失疏泄，故治疗方面宜疏，宜泄。疏肝者，用于气机郁滞，可予柴胡疏肝散之类，如严彦彪等［6］以柴胡疏肝散加山楂、决明子、泽泻等治疗脂肪肝，以柴胡疏肝散调畅气机，以治其本；以山楂、决明子、泽泻等促进脂类物质代谢和抑制体内脂类物质吸收及降低血中脂类物质水平治其标，取得临床效果满意，并认为气机不畅是导致脂肪肝的重要因素；泄肝，又可用分为清泄蕴郁肝经之湿热及涤化肝经之膏脂痰浊，清湿热者，可予龙胆泄肝汤之类加减，季光等［7］以清肝活血利湿散结为主要治则，自拟清肝活血汤辨证加减治疗酒精性脂肪肝，结果显示该方具有保护肝细胞功能，抑制肝脏的炎性反应，防止肝细胞进一步损害的作用，认为治疗脂肪肝以清泻肝经之湿热为要；涤痰者，可予涤痰汤，药如半夏、竹茹、胆南星等，如陈关良［8］用软肝化脂汤治疗酒精性脂肪肝36例，总有效率97.2%；另外，研究亦表明［9］，清肝化湿、活血化淤的中药能使胆汁分泌增加，相对减少胆固醇的重吸收而引起降脂作用，且疏肝中药如柴胡、香附等还能促进肝细胞功能恢复，并能兼顾对高脂血症合并肝功能损害的保护，这为临床筛选防治脂肪肝的中药提供很好的依据。
       2.3  从肝脾论治由于肝脾两脏在生理上的相互促进，在病理上的相互影响，故目前临床上肝脾两脏合病者更为多见。魏华凤等［10］将脂肪肝分为五种证型，分别为肝郁脾虚型、痰瘀互结型、痰湿内阻型、肝肾不足型、湿热内蕴型，对5193例脂肪肝患者进行分析，发现肝郁脾虚证最多,有2053例，占34.37%，可见肝脾同病在脂肪肝的发生中具有重要的作用，所以治疗方面常从肝脾论治，方如逍遥散之类。现代研究该方对高血脂具有较好的治疗作用。孟辉等［11］以逍遥散加减治疗高脂血症41例，以胆固醇、甘油三酯、β脂蛋白治疗前后各项指标为观察指标，结果表明治疗的有效率均在90%以上，认为逍遥散加减方具有明显的降脂作用。董筠等［12］自拟疏肝健脾汤为基本方加减治疗脂肪肝，与对照组治疗前后对比，以ALT，TC，TG为观察指标，结果治疗组与对照组比较有显著差异（P<0.01），认为酒精性脂肪肝以肝郁脾虚，肝胆湿热为基本病机。实验研究方面，赵文霞等［13］用肝脾方及化痰方对大鼠脂肪肝模型病理形态的影响进行了研究，结果表明化痰组和肝脾组的肝细胞内线粒体、内质网等无明显的病变，与模型组有显著差异（P<0.01），其中肝脾组取得最好的效果，并认为脂肪肝的病机为痰湿淤积，肝郁脾虚。综上所述，脂肪肝是由于嗜食肥甘厚味，过度肥胖，或饮酒过度，或情志失调等因素造成的肝失疏泄，脾失健运，最终导致膏脂痰浊，气滞血淤阻滞于肝经脉络所致。其基本病机为肝郁脾虚，继发的病理变化有膏脂痰浊，气滞血淤于肝脉。目前西医对该病尚无特效药，而以上论述为脂肪肝从肝脾方面的防治提供了很好的依据。
       　　参考文献：
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       ［12］  董  筠，李  萍，余季言，等. 舒肝健脾、清热利湿法治疗酒精性肝炎的临床观察［J］.湖北中医杂志，2004， 26（5）：21.
       ［13］  赵文霞，张永艳，李建国，等.肝脾方及化痰方对大鼠脂肪肝模型病理形态的影响［J］.中国中西医结合消化杂志，2004，12（2）：107.
       基金项目：国家自然基金项目(No.30371726)；
       
　　　　　　　国家中药管理局科研专项基金（No.02-035P39）；
       
　　　　　　　广东省自然科学基金（No.031876）；
       
　　　　　　　广东省中医药局科研基金（No.101092）
       (暨南大学医学院，广东 广州  510632)