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       【关键词】  中西医结合治疗;,,糖尿病缺血足
       摘要：目的探讨中西医结合治疗糖尿病缺血足的临床意义。  方法设置干预组和对照组各32名，对照组患者按常规应用西医降糖、降压、降脂等治疗；干预组患者除应用西医常规治疗外，还应用了大量活血化淤、清热解毒的中药内服外敷、中医推拿按摩等方法，根据两组疗效来判断糖尿病缺血足的干预效果。  结果中西医结合治疗组效果明显好于单纯用西药组。结论中西医结合对糖尿病缺血足的早期治疗有积极意义。
       关键词：中西医结合治疗;  糖尿病缺血足
       糖尿病足作为糖尿病的一种严重并发症，具有很强的致残性和致死性。意大利医学会对1 107例糖尿病足坏疽患者进行为期8年的前瞻性研究表明，糖尿病足的最终结局是：溃疡、截肢、死亡。据国内文献报道，1985～1995年解放军空军总医院糖尿病研究中心收治糖尿病人1 817例，其中合并肢端坏疽527例，占住院糖尿病人数的29.0％，50岁以上占87.1％，60岁以上占52.6％。1992年受中华糖尿病学会委托，空军总医院糖尿病研究中心对1980～1991年全国糖尿病合并肢端坏疽进行了回顾性调查，资料完整的15省市29所医院，共累计糖尿病人门诊人数82 487例，住院糖尿病人16 176例，其中合并肢端坏疽病人2 000例。从资料分析，10年间我国糖尿病并发肢端坏疽率呈逐年增加的趋势，比非糖尿病人高20～30倍，50岁以上高达40倍。糖尿病足坏疽是由于糖尿病血管／神经病变引起下肢异常改变的总称。这一概念是由Oakley于1956年首先提出的。1972年Catterall将其定义为因神经病变而失去感觉和因缺血而失去活力且合并感染的足，具有很强的致残性和致死性［1］。糖尿病并发血管病变时，伴发周围神经病变和神经植物病变，周围神经导致感觉和运动神经障碍，肌肉萎缩、骨骼变形，痛、温觉减弱或消失，被外伤或自伤组织破坏感染。植物神经病变导致出汗减少，皮肤干燥，血管舒缩功能障碍，组织缺血脆裂而感染坏死。神经病变的存在使机体局部组织经常暴露于危险之中，遇到外伤可导致肢端坏疽，糖尿病性神经病变与糖尿病性血管病变相互作用，相互影响加重局部组织的坏疽感染。对糖尿病缺血足患者进行早期干预治疗，对保护糖尿病患者的足部有着深远的战略意义。我院于2001~2005年对32例糖尿病缺血足患者采用中药煎剂进行湿敷和中医按摩推拿等进行干预治疗，效果显著。现报告如下。
       　　1  资料和方法
       1.1  一般资料64例糖尿病缺血足患者，男40例，女22例，年龄49~82岁，主要临床表现：足背搏动明显减弱，踝臂动脉比值低于1.0，肢端麻木刺痛发凉，趾甲紫绀，体检保护性感觉缺失，有间歇性跛行，休息痛，夜间痛，双下肢彩超显示动脉硬化。随机分为治疗组和对照组。治疗组32例，对照组32例。两组年龄、性别、病因、病程、临床表现、缺血程度比较，差异无显著意义。
       1.2  方法
       1.2.1  治疗方法对照组采用综合治疗方法，包括降糖、降压、降脂、活血化淤、溶栓等对症治疗，观察组除采用上述对症治疗外，在上述基础上采用超短波理疗（1次/d）20 min/次，中医按摩推拿（1次/d），中药煎剂（1.活血化淤方：蚤休15 g，蒲公英15 g，黄芪20 g ，皂角刺10 g，桂枝10 g，生甘草6 g，乳香、没药各10 g，大枣10 g，柴胡10 g，乌贼骨10 g，紫花地丁10 g，芒硝20 g；2.清热解毒方：枯矾10 g，乌梅20 g，生军30 g，红花10 g，露蜂房10 g，生甘草10 g，紫草10 g）加水1 500 ml，慢文煎至500 ml，过滤备用，将患肢清洁处理后直接用40~45℃煎剂浸透敷料（8~12层纱布）湿敷，3~4次/d，将适量煎剂加温后滴在敷料上；必要时可外敷塑料薄膜，以免弄湿被服。
       1.2.2  评价方法①评定时间：15 d为1个疗程，1~3个疗程后进行评价；②疗效评定标准：红肿热痛消失、肢端由紫绀变红润，足背搏动明显增强，疼痛麻木感减轻、间歇性跛行、静息痛、夜间痛症状有所改善为有效；疼痛未见减轻为无效。
       　　2  结果
       中西医结合治疗糖尿病缺血足疗效明显好于单纯用西药组（见表1~2），治疗组与对照组显效率与有效率相比较，差异有显著性意义。治疗组中无一例发展为足溃疡。对照组有8例发生不同程度的足溃疡。治疗组中有1名下肢严重紫绀的患者，在接受中西医结合治疗后下肢紫绀明显转为红润，足背搏动明显增强，32位接受中西医结合治疗的患者，结果均显示无明显过敏等不良反应发生。
       表1  两组疗效比较（略）
       与对照组比较，P＜0.01
       表2  两组缺血足好转时间比较（略）
       与对照组比较，P＜0.01
       　　3  讨论
       现阶段治疗糖尿病缺血足已有多种药物和疗效，但大多数采用抗生素和其他西药制剂，我们采用中药内服外敷和按摩推拿等治疗可散淤消肿，活血止痛，促进患肢血液循环，提高机体免疫力［2］。中药制剂是由20余种中药制剂煎熬而成，配伍应用能增强协调作用，药物研究表明，该方剂中蚤休含有甲基原薯蓣皂苷、丙氨酸(alanine)等18种氨基酸及肌酐等。体外实验表明，煎剂对金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、脑膜炎双球菌、痢疾杆病、伤寒杆菌、副伤寒杆菌、大肠杆菌和绿脓杆菌有不同程度的抑菌作用。并有抗肿瘤作用；而黄芪则有补气健脾，升阳固表，利尿消肿的作用，是一种常用的扶正药物，在对癌症长期的研究中发现，它在癌症的治疗中有着非常特殊的效能。黄芪为补气圣药，气行血就行，血行水也行，黄芪能提高机体免疫能力已经大量研究证实。黄芪含有黏液质、胆碱和数种氨基酸，可加强毛细血管抵抗力，扩张血管，改善血液循环，使失活之肌恢复活力，体外实验表明其对葡萄球菌、溶血性链球菌、痢疾杆菌属有抗菌作用；皂角刺始载于《图经本草》。苏颂谓皂刺与米醋熬嫩刺作煎，涂疮癣有奇效，《本草纲目》将本品列于“皂荚”项下。李明珍云：“治痈肿妒乳，风历恶疮，胎衣不下。”又云：“治风杀虫，功与荚同，但其锐利直达病所为异耳。”桂枝有消肿散结、杀菌止痒作用，有报道其内服外敷治疗对偏瘫效果极好。量小能温阳、通脉、和营，量大则有下气、行淤、补中之效；金银花“有藤名鸳鸯，天生非人种。金花间银蕊，翠蔓自成簇”。芳香的金银花是我国古老的药物，享有“药铺小神仙”之誉。祖国医学记载，金银花性寒味甘、甘寒清热而不伤胃，芳香透达可以祛邪，既能宣散风热，又善清解血毒，可治疗各种热性病，如身热、发疹、发斑、热毒疽痈、咽喉肿痛及热毒血痢等症，效果显著。据现代化学分析和药理实验证明，金银花含木犀草素、肌醇、皂苷等多种成分，具有广泛的抗菌作用，是一味清热解毒的常用要药，是祛病延年的佳品。《纲目拾遗》中说它“气芬郁而味甘”、“开胃宽中，解毒消火”，金银花有通经活络、消经络中风热作用，常用于风热痹痛等经络不利之证，常用的中成药“银翘解毒丸”，以及著名方剂“银翘散”，金银花便是其中的主帅。蒲公英、大黄对金黄色葡萄球菌、链球菌等有较强杀菌抑菌作用，创面用药起效快，能迅速有效的控制感染；生甘草具有糖皮质激素的作用，养血活血，调和诸药；柴胡中含有的柴胡皂素已证实具有抗炎、抗过敏作用，柴胡中含有的多糖体及多酚物质具有抗氧化、抑制自由基形成及调节免疫等作用；紫花地丁清热解毒；方剂中乳香、没药、血竭具有活血化淤、散结消肿、清热燥湿、生肌敛疮的功效；露蜂房为胡蜂科昆虫大黄蜂和同属近缘昆虫的巢，入药用首载于《本经》，是攻毒疗疮、散肿止痛的佳药。现代药理研究证实，露蜂房主要含有蜂蜡及树脂，其醇、醚基丙酮浸出物能增强心脏运动，使血压短时间下降，并有利尿的作用。古往今来，有许多方药书中认为露蜂房辛、甘、平，有毒。具有祛风、解毒疗疮、散结定痛、除痹痛、壮阳益肾的作用 ；而方剂中的没药，在西方，据是一种据说有神奇疗效的药物。希伯来人将没药树枝制作成各种芳香剂、 防腐剂和止痛剂。旧约时期，常被做成油膏，涂抹在伤口，促进伤口愈合。 对于圣经中出现的没药，首次为东方三圣带来给初生基督的礼物之一，象征生命的宝贵与人类的和平。辅料保持湿度可使局部药液浓度恒定持久，并有利于代谢物的排除，药液加温能促进局部血液循环，提高组织细胞的渗透性，利于药物的吸收，增强疗效。药物外敷对于气血与火热结于局部而患肢局部红肿热痛及化腐成脓者效果较佳，对治疗糖尿病缺血足有着起效快、疗效肯定、副作用少的功效。中药敷剂制作简单，使用方便，患者易于接受和掌握，但敷剂制作时宜慢火煎熬，湿敷纱布宜3 h更换1次，忌用乙醇擦拭创面，以免损伤皮肤。糖尿病足需综合治疗，不仅要考虑患者局部情况，还要考虑全身情况，改善全身营养状况，扶正固本，积极治疗各伴随疾病如高血糖、高血压病、高血脂等［3］。中医按摩可以促进局部血液和淋巴的循环，加速淤血的吸收，改善局部组织代谢，理顺筋络，提高局部组织的痛阈，使气血畅通，扩张血管，促进血液循环，清除血液中的有害物质，降低胆固醇、血脂，改善心肌供氧，加强心脏功能。由于血液循环加快，从而使肌肉需要的氧气和营养物质得到及时的补充，促进了乳酸等代谢产物的吸收和排泄，提高了肌肉的运动能力。按摩可提高人体免疫力，使白细胞的数量增加，并能增强白细胞的噬菌能力。局部按摩可使周围神经产生兴奋，加速传导反射作用，使肌肉纤维被动活动，使被牵拉的肌肉放松，消除疲劳，皮下毛细血管扩张、充血、温度增高，腺体分泌增加，细胞膜的稳定性增强，改变钾离子浓度，使疼痛症状缓解或消失，并可改善淋巴循环，加速水肿及渗出物等病变产物的吸收，有利于肿胀吸收。各种按摩手法均是通过其手法的不断变化刺激人体外部器官，通过穴位、经络或神经系统的传导，直接或间接地刺激肌肉、骨骼、关节、韧带、神经、血管，产生局部或全身性的反应，这种变化使人体内部的各种生理机能逐渐趋于正常，增加人体抵抗力，达到“有病治病，无病健身”的目的。
       　　参考文献：
       ［1］  Mattew J.Differences in the performance of commercially available 10-g Monofilaments［J］.Diabetes Care,2000,23(7):1036.
       ［2］  袁  群，吴石白.中西医结合治疗糖尿病足溃疡［J］.国外医学・内分泌学分册,2004， 24（5）：303.
       ［3］  秦海洗，唐汉钧.唐汉钧教授中西医结合治疗糖尿病足溃疡经验介绍［J］.新中医，2003，35（11）：16.

　　基金项目：湖北省黄石市卫生系统立项科研项目(No.2005-27)
       (湖北省黄石市爱康医院  435000)