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       【关键词】  中成药；,,临床应用；,,方法；,,技巧
       关键词：中成药；  临床应用；  方法；  技巧
       方剂是中医临床治病的重要武器，而中成药作为中医方剂中的精华，一直以来都因服用方便，疗效确切，奏效迅速，副作用小而深受广大患者的青睐。但是近年来，随着中成药剂型及品种的逐渐丰富，临床上滥用中成药的现象亦日益增多，为使中成药能充分发挥疗效，避免不必要的浪费及毒副作用所造成的不良后果，兹将合理应用中成药的方法与步骤归纳分述如下，以资同道参考。
       1  首重辨证
       辨证论治是中医理论体系的核心，是中医方法论的精髓。中医处方用药的有效性首先就在于准确辨证。只有准确辨证，才有准确的立法和选方。辨证一错，则一错百错，毫无疗效可言。因此，选用中成药，也必须要遵循“辨证求因，审因论治，依法选方”这一中医处方用药的基本原则，即所选中成药必须与病证相吻合。否则，不但于病无益，使病情延误，甚至会由于用药不当而引发不良反应。如高血压病属肝火上冲者宜选龙胆泻肝丸、降压平片；肝阳上亢者应用天麻钩藤冲剂、清脑降压片；痰湿壅盛者可选二陈丸、天麻眩晕宁；肝肾阴虚者应服杞菊地黄丸、龟甲养阴片等。若肝肾阴虚者选用龙胆泻肝丸，痰湿壅盛者选用杞菊地黄丸均属不当，前者可致阴伤更重，后者能使痰湿愈盛。所以，运用中成药时，首先必须要辨证论治，切忌按病名选药。
       2  病证结合
       随着现代中药药理学的迅猛发展，很多中药被发现对西医某种病的病因病理有特异性的治疗作用。因此，直接按中药的药理作用进行组方而制成的中成药日趋增多，如功善缓解冠心病心绞痛的速效救心丸、心宝；长于控制高血压的降压丸、降压平片以及能够治疗乙肝的五灵丸、乙肝宁颗粒等。这些中成药大多根据它们所治疾病的病理改变，临床症状以及其药理机制研制而成，因而在临床应用时针对性更强。但是笔者认为，对于这些主要依据药理作用而研制的中成药，在临床应用时也需在西医辨病的基础上参合中医辨证，务必使药（方）证相应。因为这些中成药虽然对其所治疾病的病理改变和临床症状有特异性的治疗作用，但由于其组方药物性味的不同，其适应“证”并不完全相同。如速效救心丸和心宝都可用治冠心病心绞痛，但速效救心丸由辛香之川芎和冰片组成，功善行气活血开窍且起效迅速，常用于心绞痛急性发作属气虚血瘀者；而心宝由洋金花、鹿茸、附子、肉桂、麝香、田七等组成，除具活血开窍之功外，还善温阳散寒，故尤适应于阴寒内盛所致之冠心病心绞痛。虽然五灵丸和乙肝宁颗粒均为治疗乙肝的有效药物，但五灵丸适用于肝郁脾虚夹淤之证；而乙肝宁颗粒对于气虚血淤兼有湿热内蕴者更为适宜。
       3  酌定用量
       中成药的用量，必须要对药物的性质，患者病情轻重和个体差异（体质强弱、年龄大小、肝肾功能等）诸多因素进行综合分析后确定，切不可盲目加大用药剂量或随意长期服用。因剂量的改变不仅能改变药力，有时还可改变其功用、主治，甚至产生毒副作用。一般而论，服用一种中成药时用量宜重，而配伍使用时用量宜轻；性质平和的中成药用量可适当大些，内含有毒成分的中成药，特别是含有剧毒药的中成药则应严格控制用量。如治疗疔疮痈疽的蟾酥丸和治疗风湿痛的驱风壮骨丸，因其分别含有蟾酥和马钱子这两味剧毒中药，因而极易引起中毒，导致对心脏的毒性作用（蟾酥）及对中枢神经系统的毒性作用（马钱子）；过量久服磁朱丸、朱砂安神丸等含朱砂的中成药可引起汞中毒而导致肾功能衰竭；过量服用玉真散（内含白附子、生南星等有毒中药）会导致呼吸循环衰竭。凡此种种，皆因中成药的用量太大或服用时间过长所致。因此，为了避免中成药的毒副作用，对不了解组成的中成药，不要随意加大剂量，以免造成严重不良后果。
       4  慎选剂型
       中药剂型与疗效的关系十分密切，古有“效与不效，全在剂型”之说。现在临床上使用的中成药剂型品种繁多，在临证选药时，必须要根据患者的病情、个体差异等选用适宜剂型的中成药进行治疗，才能充分发挥疗效，避免不必要的浪费及毒副作用造成的不良后果。笔者认为，选择恰当的中成药剂型必须要从以下三方面综合考虑：①疾病性质。一般来说，急证、重证宜选注射液、口服液等速效制剂，此类中成药吸收快，奏效迅速。慢性疾病宜选用延效制剂（如丸剂、缓释剂），因其内服后吸收缓慢，作用持久，故疗效较好；治皮肤黏膜疾病则应使药物在局部充分发挥药效，宜采用外用剂型（如膏剂、擦剂及涂抹剂等）。而某些腔道疾病如痔疮、瘘管等，则应使用栓剂和洗剂。②剂型特性。同一种药物，剂型不同，其作用强度也不尽相同，而同一种疾病，在不同的发病阶段也有轻重缓急之别。故临床在治疗同一种疾病的过程中，可以按病情的轻重缓急使用同一药物的不同剂型，以达到最佳的治疗效果。如临床用于癌肿疼痛的马钱子浸膏片和马钱子丸Ⅰ号及Ⅱ号，片剂的释放速度比Ⅰ号丸快2.46倍，比Ⅱ号丸快3.03倍，因此建议使用时先用片剂以起快速释放作用，控制症状，继之使用丸剂以发挥缓释延效作用，解决癌肿持续疼痛问题。又如被国家中医药管理局定为中医急诊科必备中成药之一的生脉注射液，可以广泛应用于休克、冠心病、心衰等循环系统疾病，在休克或冠心病急性发作时应选用注射液，待休克已被纠正，心脏病情好转的恢复期可改用生脉颗粒或生脉口服液调理。③方便服用。在选择剂型时，不但要考虑到安全有效，而且还应考虑方便患者服用。如对患有口腔溃疡和食道狭窄疾病的患者，应首先考虑使用口服液或注射剂，避免使用对口腔刺激较大或不易吞服的散剂、丸剂等剂型；对于心绞痛患者，应选用吸收快、起效迅速的气雾剂或舌下含服剂，以利于救急；对于有异味或刺激性较大的药物，使用时应择其胶囊或包含剂，以最大限度地掩盖不良气味；对于小儿，宜选用味甜量小，服用方便，易吸收的糖浆剂；对于婴幼儿的某些全身性疾病，也可采用直肠栓剂进行治疗，不但使用方便，而且50%～70%的药物不经过肝脏而直接进入大循环，减少了药物在肝脏的“首过效应”，既增强了药效，又减少了药物对肝脏的毒性和副作用，还可避免胃肠液对药物的影响及药物对胃粘膜的刺激作用，如小儿解热栓。
       5  合理配伍
       在临床使用中成药时，为增强药效或扩大治疗范围，常将中成药与它药配伍使用，若配伍得当，确能提高疗效。其配伍形式主要有：
       5.1  中成药之间的配伍功能相似的中成药相配，可增强原有药物疗效，如肾阴虚证可用六味地黄丸加益肾补骨液；阳虚者可用附子理中丸加参茸卫生丸。功能不同的中成药相配，可以互补治疗兼证，如气阴两虚证可用六味地黄丸加补中益气丸；中气下陷而又肾阳虚者可用补中益气丸合金匮肾气丸。
       5.2  中成药与中药汤剂的配伍即在汤剂的基础上加用中成药，如气血不足，内有热毒的痛经、月经不调病证，用复方当归四物汤配合妇科千金片治疗有显著作用，服后可使痛经减轻，并能促进子宫发育，减少分泌物，减轻炎症。又如面神经麻痹（风痰阻于头面经络）属慢性期而气血亏虚者，可用当归补血汤合牵正散治之，以扶正祛邪，标本兼顾。再如血府逐瘀汤送服七厘散治疗冠心病属气滞血淤型者，疗效卓著。
       5.3  中成药与药引配伍这种配伍法是根据中药的归经理论，以药引引药物到达病所，从而增强疗效。如对外感风寒或脾胃虚寒之呕吐泄泻等病证，常用生姜、大枣煎汤送服中成药，以增强散风寒、和脾胃之功；对于跌打损伤、风寒湿痹等证，常用黄酒或白酒送服三七粉、云南白药、三七伤药片、腰痛宁等，以行药势，直达病所；用于治疗便秘的麻子仁丸，宜用蜂蜜冲水送服，以增其润肠和中之效；滋阴补肾的六味地黄丸，宜用淡盐水送服，以取其引药入肾。
       5.4  中成药与西药配伍中西药联合使用是中西医结合的必然趋势，也是中西医结合的有效途径之一。临床和药理实验都证明，合理的中西药并用确实可以起到增强疗效、减低毒性的作用。①减低毒性：如补中益气丸、贞芪扶正冲剂与环磷酰胺合用，可大大降低环磷酰胺的毒性，对其所致的白细胞减少及脾脏的萎缩具有显著的对抗作用，并能使之增生，从而提高机体的免疫功能；六味地黄丸、知柏地黄丸与糖皮质激素类药物（强的松、地塞米松）配伍，不但可以明显减轻激素类药物的不良反应，而且还能减少激素类药物的用量，缩短其治疗时间。②提高疗效：如香连丸与广谱抗菌增效剂TMP联用后，可使其抗菌活性增强16倍；丹参针与脑活素联用，对老年功能性失眠的治愈率是对照组的2.96倍；急性牙龈炎而见红肿热痛者，牛黄解毒片配乙酰螺旋霉素起效迅速；热毒痰火之瘰疬（淋巴结核），解毒消炎丸配异烟肼疗效显著增加；慢性肾炎水肿属阳虚者，温阳利水方实脾散、真武汤、济生肾气丸配小量双氢克尿塞，利尿消肿作用益增。
       6  注意禁忌
       为了用药安全，避免毒副作用的产生，使用中成药时还须注意其用药禁忌。中成药的用药禁忌主要包括配伍禁忌、证候禁忌、妊娠禁忌和饮食禁忌四个方面。由于证候禁忌、妊娠禁忌和饮食禁忌跟具体药物关系密切，内容庞杂，此处不再赘述，以下主要介绍中成药的配伍禁忌。
       6.1  中成药与西药的配伍禁忌中西药配伍合理可以减毒增效，但若配伍不当，不但能使药效降低或消失，而且可能会导致毒副作用增加或引起药源性疾病，甚至死亡。归纳起来，大体有：①产生有毒物质，增加不良反应。含有朱砂（主要含HgS）的中成药，诸如朱砂安神丸、六神丸、安宫牛黄丸、苏合香丸、万氏牛黄清心丸、人丹等不宜与还原性西药（溴化钾、溴化纳、碘化钾、碘化纳）配伍用，否则会产生溴化贡、溴化纳等沉淀物而严重刺激肠壁引起药源性肠炎；含有雄黄（主要含As2S2）的中成药诸如牛黄解毒丸、安宫牛黄丸、大活络丸等不宜与硝酸盐、硫酸盐同服，因为这些西药所产生的微量硝酸、硫酸，可使硫化砷氧化而增加毒性。②形成难溶物质，降低疗效。含有石膏（Ca2＋）、海螵蛸（Ca2＋）、自然铜（Fe3＋）、赤石脂（Al3＋Fe3＋Mg2＋）、滑石（Mg2＋）、明矾（Al3＋）等成分的中成药诸如大黄清胃丸、止咳化痰丸、胃安片、牛黄上清丸、六一散、导赤丸、脑立清等，不宜与四环素族抗生素、异烟肼等西药同用，因为这些金属离子可与上述西药形成不易被人体吸收的不溶性络合物，使生物利用度大大降低而致作用减弱，疗效降低。③产生酸碱中和反应，使药效减弱。如含有山楂、山茱萸、五味子等酸性药物的中成药与碱性西药如氨茶碱、胃舒平、碳酸氢纳等合用，或含有煅龙骨、煅牡蛎、硼砂等碱性药物的中成药与阿司匹林、胃蛋白酶等酸性西药同服，均可发生酸碱中和反应而使药效受到影响。④产生拮抗作用，使疗效下降。如鹿茸胶（片）、参茸片、参茸固本片等含鹿茸的中成药不宜与降血糖西药（胰岛素、降糖灵等）合用，因鹿茸中含有糖皮质激素样物质，可使血糖升高，从而减弱降血糖药的疗效；生脉注射液的强心升压作用可被β-受体阻止剂心得安所抑制，二者不可同用；藿香正气水能抑制胃肠平滑肌的收缩，而胃复安能加强胃窦部收缩强度与频率，促进胃排空，两者呈拮抗作用，应避免联用。
       6.2  中成药之间的配伍禁忌目前，患者同时服用两种以上中成药的现象相当普遍，有的是单病多药，有些是多病多药，若选药不慎就会将本不宜同用的药物一起使用，而致疗效降低。中成药之间的配伍禁忌主要包括以下两个方面：①病机矛盾。如高血压患者，常规服用降压药，偶遇外感又会加服含麻黄的解表药，而麻黄中的麻黄碱可产生拟肾上腺素作用而使血压升高。②药性矛盾。如服用生脉散等补气药时，应尽量避免与骨刺丸等破气药同用；补中益气丸补中益气，升阳举陷，若与木香槟榔丸等降气药同用，就形成一升一降，相互抵消药效；阴虚便秘，医生给患者开了番泻叶后又开了六味地黄丸，必然达不到滋阴的作用。
       7  结语
       合理选用中成药是中医诊疗水平综合素质的体现，其内涵丰富，涉及的内容方方面面，除以上所论之处外，还与疗程、医生的临床经验、对疾病转机的把握等诸多因素息息相关。充分认识，全面考虑这些因素选择恰当的中成药及配伍方式，对提高中成药的疗效有着重要的意义，均当予以重视。

　　(江西中医学院，江西 南昌  330006；  陕西中医学院，陕西 咸阳  712083；甘肃省渭源县第二人民医院，甘肃 渭源  748201)