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       【关键词】  慢性肾盂肾炎；,,老年尿毒症；,,骨股头坏死；,,夏科氏关节；,,高尿酸血症；,,治疗
       摘要：目的探讨中西医结合治疗老年慢性肾盂肾炎尿毒症患者合并股骨头坏死夏科氏关节与高尿酸血症的临床疗效。方法采用前瞻性研究，应用中西医结合个体化血液透析，中西药物治疗。对病人进行了随访。结果经过治疗，病情显著好转，对于股骨头坏死夏科氏关节是维持髋关节的活动范围和防止股骨头的塌陷。结论 血液透析和药物治疗对于老年慢性肾盂肾炎高尿酸血症尿毒症患者合并股骨头坏死夏科氏关节与慢性胆囊炎胆囊结石，可以考虑是有效，能够耐受治疗。中西医结合能改善肾功能和生活质量，降低严重自残率和病死率。值得进一步随机对照临床研究。
       关键词：慢性肾盂肾炎；  老年尿毒症；  骨股头坏死；  夏科氏关节；  高尿酸血症；  治疗
       Therapy of Chronical Pyelonephritis Uremic Patient in the Elderly with Femoral Head Necrosis Xiaikes" Joint and Hyperuricemia
       YANG Liming, YANG Boyu, QIN Daming*
       (First Hospital,Jilin University,Changchun,Jilin 130021,China)
       Abstract：ObjectiveTo study the effect of integrated Chinese and western medicine for chronical pyelonephritis uremic patient in the elderly with femoral head necrosis Xiaikes" Joint and hyperuricemia.MethodsA prospective study was conducted. The integrated Chinese and western medicine (inidividual hemodialysis and drugs) were used for chronic pyelonephritis uremic patient in the elderly with femoral head necrosis Xiaikes" Joint and hyperuricemia. The follow-up of patients with uremia was used.ResultsSymptoms of patient were improved significantly. Integrated Chinese and western medicine had good efficacy in treating chronic pyelonephritis uremic patient in the elderly with femoral head necrosis Xiaikes" Joint and hyperuricemia. The combined treatment of Chinese and western medicine showed obvious advantages. The range of movement of the hip was maintained and collapses of the femoral head was prevented.ConclusionHemodialysis and drugs may be considered as effective and well-tolerated treatment for chronic pyelonephritis hyperuricemia uremic patient in the elderly with femoral head necrosis Xiaikes" Joint and chronic cholescystitis gallstones. Integrated Chinese and Western medicine protocol used in this study may improve renal function and quality of life of chronic pyelonephritis uremic patient in the elderly with femoral head necrosis Xiaikes" Joint and hyperuricemia and reduce the mortality and severe disability rate in those treatment. Further clinical study with randomized and controlled method is worthwhile to be conducted.
       Key words：Chronical pyelonehritis;  Eldery uremia;  Femoral head necrosis;  Xiaikes"joint;  Hyperuricemia;  Therapy
   
　　老年慢性肾盂肾炎发展为尿毒症是比较常见的，老年尿毒症合并股骨头坏死夏科氏关节与高尿酸血症胆囊结石、胆囊炎时病情复杂、危重，需及时恰当地治疗。股骨头坏死需要复杂的术前处理［1］，高尿酸血症是诱发肾病的一个因素［2］，高尿酸血症伴有心血管疾病危险性增加、死亡率增加［3］，需综合治疗。同一药物因用量不同，其药性也会发生变化［4］，尤其是老年人［5］，治疗较困难［6］。本文结合文献总结这方面的治疗经验。
       1  病例介绍
       女，64岁，汉族，已婚。因间断性水肿伴恶心呕吐1年，加重7日入院，被抬入病房。该患者缘于1年前无明显诱因出现乏力、水肿，水肿以双下肢为重，呈间断性，尿量减少，偶有恶心、呕吐，因乏力进行性加重，乏力明显，恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，尿量明显减少，24 h不足600 ml，同时伴有双手震颤，日常活动受限，病程中饮食睡眠欠佳，大便如常，门诊尿常规：尿蛋白2+，潜血2+，白细胞酶活性3+，白细胞2 320.50/μl，417.7/HPF,红细胞56.80/μl，10.2 /HPF，上皮细胞181.80/μl。血常规：RBC 1.48×1012/L，HB 46 g/L。肾功能：尿素氮：35.9 mmol/L，肌酐：1399.0 μmol/L。血压：140/90 mmHg，重度贫血貌，双肺呼吸音粗糙，双下肢轻度水肿。该患者病情较重，体内毒素很高，其病情及预后已向家属交代。紧急给予股静脉插管行血液透析治疗。
       1.1  股静脉插管记录诊断为慢性肾功能不全―尿毒症期。因病情需要行血液透析治疗，但血管条件差，拟行股静脉插管手术。向患者及家属说明情况并交待股静脉插管手术的必要性、危险性，家属同意并在手术自愿书上签字。于手术室，患者卧于床上，右下肢取外展位，以腹股沟韧带正中下2.0 cm处为空刺点，常规消毒局部皮肤，铺无菌孔巾。以2%利多卡因局麻生效后，用穿刺针以45°角刺入股静脉，拔出内芯，送入导丝。拔出穿刺针，插入扩张器，进入顺利，无阻力。拔出扩张器，将导丝插入股静脉插管。拔出导丝，抽吸回血。局部注入生理盐水约10 ml，推注顺利，以肝素3 ml封管，局部固定后，无菌纱布包扎。
       1.2  首次血液透析记录入院诊断为“慢性肾功能不全（尿毒症期）”，患者体内毒素水平很高，需行血液透析治疗，已向患者及家属交待病情及血液透析可能出现的意外，患者及家属表示理解，并签自愿书。利用股静脉插管行血液透析治疗。透析液流量500 ml/min，血流量为200 ml/min，首剂肝素15 mg，透析2 h，脱水2 kg。透析过程顺利，患者无不良反应，透后血压为155/80 mmHg，安返病房。恶心呕吐较前减轻，自诉经过透析后感觉良好，查体，血压：140/80 mmHg，贫血稍有改善，股静脉插管无渗血、无血块，右髋关节疼痛，活动受限。追问病史右髋关节疼痛1年。右臀部皮肤有破损，涂中药药膏。教授指出：该患者慢性肾功能不全――尿毒症期的诊断可明确，但病因有待分析。患者肌酐、尿素氮指标较高，治疗上应行规律透析，降低指标，改善症状，患者已行股静脉插管，今日给予通管1次，防止堵塞。注意臀部护理，防止褥疮的发生。另外该右腿活动受限，请骨科会诊协助诊治。明日备血再行透析治疗。血浆蛋白电泳示：γ球蛋白30.5%。胸片示右上肺浸润性肺结核（稳定）。腹彩（2004年12月）：左肾98 mm×48 mm，右肾81 mm×49 mm.双肾轮廓不清晰，回声增强。入院后腹彩示胆囊炎、胆囊结石。综上所述，该患者慢性肾功能不全―尿毒症期的诊断可明确，病因明确为慢性肾盂肾炎。该患者蛋白电脉示γ-球蛋白增高，分析其原因患者曾患肺结核，可导致此项升高，但同时患者有骨痛已排除骨髓瘤的可能性，暂请骨科会诊以排除外科情况。患者行骨盆平片结果示右侧髋关节夏科氏关节，左股骨头无菌性骨坏死。骨科会诊建议人工关节置换术。治疗上应行规律透析治疗，每次适当输血以改善重度贫血，同时应用生血药。待病情稳定后再考虑外科治疗。入院后腹彩示胆囊炎、胆囊结石。
       1.3  临床诊断慢性肾盂肾炎，急性发作，慢性肾功能不全，尿毒症期，慢性胆囊炎，胆囊结石，夏科氏关节，股骨头坏死。
       1.4  诊断依据间断性水肿伴恶心呕吐1年余，加重7日。既往在我科门诊诊断为“慢性肾盂肾炎、慢性肾功能不全”。血压：140/190 mmHg，重度贫血貌，双肺呼吸音粗，双下肢轻重度水肿。右髋关节疼痛，活动受限。尿常规：尿蛋白：2+，潜血：2+，白细胞酶活性3+，白细胞：2 320.50/μl，红细胞：56.80/μl，上皮细胞：181.80/μl.血常规：RBC：1.48×1012/L，HB：46 g/L。肾功能：尿素氮：35.9 mmol/L，肌酐：1 399.0 μmol/L。
       1.5  治疗原则休息、饮食控制、血液透析、抗菌、对症支持治疗。因病情需要行规律血液透析治疗，并行动-静脉内瘘手术。
       1.6  动静脉内瘘手术已向患者方说明病情及手术相关不良反应，患方表示理解，并签署手术自愿书。嘱患者平卧于术床上，左上肢外展外旋位。以腕横纹上3 cm处桡侧为中心常规消毒，戴无菌手套、穿无菌术衣，铺无菌孔巾。以2%利多卡因约5 ml行局部浸润麻醉，待局麻生效后，纵行切开皮肤，长约5 cm。钝性分离皮下组织，游离头静脉及桡动脉，行二者端侧吻合，见静脉充盈良好，局部触诊震颤明显，彻底止血后，缝合皮肤。局部消毒后，敷料包扎固定，术毕。术中、术后无不良反应，术后安返病房。避免手术肢体压迫，定期换药，及时防治感染。给予益比奥10 000 u，益源生200 mg，3次/d口服，热淋清颗粒口服、康利必欣3.0 g，2次/d静脉滴注。海昆肾喜胶囊，1 d/次，口服。
       1.7  查房记录患者一般状态较好，无发热，咳嗽咳痰较前明显好转，无恶心呕吐，无头痛及头晕，患者自诉经过透析后症状明显的好转，食欲增加，右腿可自行活动，查体：血压150/180 mmHg，贫血貌较前有所改善，肺部听未闻及明显的干湿音，内瘘及股静脉插管良好，臀部皮肤已愈合。血常规回报：WBC13.25×109/L，RBC：2.19×1012/L ,HB：65 g/L。肾功能：尿素氮： 12.39 mmol/L，肌酐：612 μmol/L。患者贫血较前改善，但白细胞仍较高，示感染仍未控制。肾功能指标较前也下降。治疗上应继续规律透析、纠正贫血，积极抗感染治疗，观察病情变化。
       1.8  查房记录患者一般状态较好，无发热，无明显的咳嗽及咳痰，无恶心及呕吐，自诉感觉良好，查体：血压：140/70 mmHg，肺部听诊呼吸音粗，干湿音不明显，右髋关节疼痛减轻，消失，可活动。余无异常变化。内瘘听诊可闻及明显的血管杂音。杨教授指出：该患者经透析后症状较前有明显的改善，食欲较前明显的好转，水肿消退，治疗效果明显。患者关节外科情况病人与家属研究仍不同意手术治疗。病人与家属出院前取出股静脉插管，今日透析，注意观察病情变化。共住院23 d，出院时BUN5.69 mmol/l，肌肝345 μmol/L，血尿酸260 μmol/L，CO2CP29.6 mmol/L，血清磷1.4 mmol/L，血清钙Ca 2.29 mmol/L，尿常规蛋白，WBC，RBC在常范围内，一般状态较好，无发热咳嗽、恶心、呕吐，无不适症状，肺部听诊无异常，能下地行走。病人出院后来复查、走进诊室，一般状态较好，生活自理。
       　　3  讨论
       随着社会进步和经济发展，人类物质生活有了很大的提高［7］。应加强对药物不良反应及输液反应的监测［8］，向老年患者宣传药物知识［9］，避免老年患者自己不合理用药。如果在非典流行时期，老年尿毒症除外SARS后［10］，收入病房，如合并SARS应收到SARS病房。对其它专科的少见内容，也尽量做到熟练掌握［11］。对病情危重者应争分夺秒，积极救治［12］。该患者一般状态经治疗较前好转，体温正常，咳嗽，痰为白色，量较多。饮食较前有改善。查体：无血块，臀部无感染，皮肤破损愈合良好。该患者慢性肾功能不全―尿毒症期的诊断明确，病因为慢性肾盂肾炎。尿毒症可致全身多器官症状以及水、电解质、酸碱代谢紊乱，且易并发感染。患者从发病至今病情变化快，进行性加重，血肌酐达1399 μmol/L，且患者有明显的消化道症状，治疗上应规律血液透析治疗，降低体内毒素，缓解症状。另外，该患者有严重的尿路感染，应积极抗炎治疗。该患者右髋关节情况，家属不同意进行手术治疗，待透析状好转后再考虑治疗问题。但应注意护理防止褥疮的发生。该老年慢性肾孟肾炎应用热淋清与康利欣治疗后，症状体征消失，尿常规正常。热淋清颗粒是选用贵州传统药材头花蓼为主药精制而成，药物热淋清颗粒具有良好的清热泻火，抗菌消炎作用［13］。康利必欣对防止股静脉插管与内瘘手术术后感染具有重要作用。尿毒症是慢性肾功能不全的晚期，慢性肾功能不全是一种常见的临床综合征，可归属于中医学的“溺毒”“关格”等范畴，对于老年尿毒症患者（尿毒症症状重，血肌酐显著升高）主要是先股静脉插管透析（急性肾衰竭、慢性肾衰竭急性发作均适合），然后动静脉内瘘进行规律透析。口服海昆肾喜胶囊能促进代谢产物的排出（对于老年急性肾衰竭、慢性肾衰竭均适合）。需注意与肺结核、流行性出血热进行鉴别［14］。该病人有水肿恶心呕吐，超声示胆囊炎，胆结石要注意除外肝胆恶性肿瘤［15］，该患早期无症状，个别在体验时偶然发现，被称为无症状结石。该患者入院时存在骨股头坏死夏科氏关节，经骨科会诊需手术发人工关节，但病人与家属坚决拒绝，经过综合治疗，病情好转能下地行走。该患者有明显贫血，经过益比奥（是一种促红细胞生成素）、益源生（含有铁、叶酸、中药）治疗，贫血好转。该患入院时血尿显著增高，应注意原发性高尿酸血症（多基因遗传缺陷，嘌呤代谢酶的缺陷），无典型的关节疼痛，可除外痛风；继发性高尿酸血症（多基因遗传缺陷，嘌呤代谢酶的缺陷），无典型的关节疼痛，可除外痛风；继发性高尿酸血症，Ⅰ型糖原累积病，Lesch-Nyhan综合征，某些血液病如白血病、多发性骨髓瘤等，急恶性肿瘤化疗和放疗后，以上均可除外，慢性肾病，因肾小管分泌尿酸减少，而使血尿酸增高，对患者应减少嘌呤的摄入，促进尿酸排出，使尿酸降至正常水平。对该患者进行严格的饮食控制，不能饮酒，低嘌呤饮食，本例患者血尿酸降至260 μmol/L正常。该患消化道症状明显、水肿、肾功能损害、还应注意除外各种中毒、例如急性四氯化碳中毒致急性肾功能衰竭及严重肝损伤［16］，中毒所致有明确接触史，血中能查出四氯化碳。对多系统损害的即可考虑到多发病常见病又要考虑到少见病，例如亚急性细菌性淋巴结结炎合并肾衰竭［17］。如有淋巴结肿大做活检，治疗后显著好转是支持临床诊断的重要依据。总之，参考高水平的文献［18］，总结本例经验表明，血液透析、药物、严格的饮食控制等对老年慢性肾盂肾炎高尿酸血症尿毒症合并骨股头坏死夏科氏关节与慢性胆囊炎胆囊结石患者能取得较好的治疗效果。
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　　基金项目：吉林省科学技术委员会，吉林省科技发展计划项目（No.970302-2）
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