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       【关键词】  安宫牛黄丸； 疑难重症
       
        安宫牛黄丸，出自吴鞠通先生所著《温病条辨》，是“芳香化秽浊而利诸窍，咸寒保肾水而安心体，苦寒通火腑而泻心用之名方，兼治飞尸卒厥，五痫中恶，大人小儿痉厥之因于热者”。后人认为安宫牛黄丸最长于清热豁痰，开窍醒神，属中医“凉开三宝”之首，临床应用范围很广，常用于热入心包，神昏闭窍之危症的抢救，并且由传统的内科危急重症扩展、渗透到临床各科疾病，其中既有危急重症，又有疑难杂症，还有一般病症。笔者仅就皮肤科临床运用安宫牛黄丸所治之疑难重症病例，略举一二。
       1  重症药疹
        男，47岁，20060715因“全身泛发红斑，双下肢红肿糜烂1周”入院。缘患者有银屑病病史3年，经当地中医治疗，皮疹控制尚可，20 d前误服灰黄霉素（用量不详）治疗银屑病，1周前全身红斑逐渐增多，双小腿伸侧红肿、水疱、糜烂、渗液，为系统治疗求治于我科。入院时症见：神清，精神疲倦，时有嗜睡，发热，无恶寒，面部红肿，口唇发绀，干燥疼痛，张口困难，全身泛发水肿性红斑，境界清楚，中心色紫暗，压之不褪，部分融合成片，丘疹，部分上覆鳞屑，双手、足掌紫红色斑，干燥脱屑，有肿胀感，握手困难。双小腿胫侧红肿，糜烂伴疼痛，全身瘙痒，舌绛，苔光剥，脉细数。既往史：2型糖尿病1年，乙肝病史6年。查：T37.6℃，P 96次/min，R 22次/min，BP 138/92 mmHg。GLu 11.16 mmol/L，GGT 90 u/L，AST 54 u/L；HBsAg(+)，HBeAg(+)，HBcAB（+）。中医诊断：①药毒疹（毒热伤阴证）；②白（血热风盛症）；③消渴病（中消）。西医诊断：①药疹（重症多性红斑型）；②寻常型银屑病；③2型糖尿病；④病毒性肝炎。本病因素体阴虚血热，又加误用药物，致使血热炽盛，外出则发斑，秽浊之气上蒸清窍，则有昏蒙之势。治予清热解毒、滋阴生津之方内服。并急投安宫牛黄丸，日一枚，分两次凉水送服，连服5 d。同时辅以抗组胺、抗生素及血糖控制药物。服药1 d体温降为正常，神志清，口唇及手足肿胀感明显减轻，大便日两次。五枚服完，面部红肿消褪，口唇颜色恢复正常，张口不受限，全身无新发皮疹，原有皮疹明显消退，遗留色素沉着，微痒。继续以抗组胺药物、免疫球蛋白营养支持及中医汤剂调养，再治疗两周后痊愈出院。出院一月后复诊，色素沉着完全消退，原有之银屑病、糖尿病、肝功能均较发病前好转。
        按：重症多形红斑药疹，为重型药疹之一，病情凶险，可致死亡。本病属中医学“药毒疹”范畴，其病机为秉性不耐，误食刚剂热药，内有热邪蕴蓄肌腠，外有火毒内攻，两阳相搏，火势更炽，肌肤可透发斑疹，邪热入血，燔灼阴津，津液内耗，肌肤失养，可见皮肤脱屑如云片，或见大疱，破津渗水。治宜滋阴生津、清热解毒。急则治其标，当予安宫牛黄丸清热开窍控制病情以争取治疗时间。
       2  红皮病型银屑病
       男，34岁，20060529因“反复全身弥漫性红斑、鳞屑10年余，加重10 d”入院。患者十年来全身反复出现红斑、丘疹、上覆鳞屑，伴瘙痒，诊断为“银屑病”，曾服用多种中药、西药并外用多种药膏，病情未见缓解。近十天来，出现全身弥漫性潮红浸润，发热，并出现下肢肿胀，关节痛，不能行走，从急诊由轮椅接入我科。入院时症见：神志清，精神疲倦，发热，全身弥漫性潮红浸润，表面有大量麸皮样鳞屑，伴瘙痒。双下肢水肿，疼痛。舌红绛，苔黄腻，脉弦数。查：T38.6℃，皮肤干燥，全身弥漫潮红浸润、表面有大量麸皮样鳞屑，在弥漫潮红皮损间见片状正常“皮岛”。头皮见大量鳞屑，束状发，指甲受累浑浊变形。双下肢非凹陷性水肿，以足踝及足背部为甚。中医诊断：白（热毒伤阴证）；西医诊断：红皮病型银屑病。治以清热解毒、凉血滋阴之方药，并予安宫牛黄丸1次/d，连服3 d，同时给予雷公藤多苷、抗生素及营养支持，外用5%硫磺膏。服药3 d，体温正常，弥漫性红斑减褪，无新发皮疹，原有皮疹变薄，下肢水肿消失。再予中药汤剂2周，皮疹基本控制，行走自如出院。两月后复诊，皮疹无明显反复，可正常生活。
        按：红皮病型银屑病，常因治疗不当引起。本病属中医学“白”范畴，其病机为毒热伤营证。本证多因日久燥邪伤营，兼以误用药物，毒热入营，蒸灼肌肤，气血两燔，伤阴耗液而成。故病发急骤，迅速波及全身。治以凉营滋阴，清热解毒。本例辨证属火毒炽盛，急投安宫牛黄丸，取其清热醒神之效。
       3  体会
        安宫牛黄丸为治疗热厥证病势重笃的高效成方，可力挽其势，化险为夷。《温病条辨》中指出“方中牛黄得日月之精，通心主之神。犀角主治百毒，邪鬼瘴气。真珠得太阴之精而通神明，合犀角补水救火。郁金草之香，梅片木之香，雄黄石之香，麝香乃精血之香，合四香以为用，使闭固之邪热温毒深在厥阴之分者，一齐从内透出，而邪秽自消，神明可复也，黄连泻心火，栀子泻心与三焦之火，黄芩泻胆、肺之火，使邪火随诸香一齐俱散也。朱砂补心体，泻心用，合金箔坠痰而镇固，再合真珠、犀角为督战之主帅也”。其服用方法为“脉虚者人参汤下，脉实者银花、薄荷汤下，每服一丸；大人病重体实者，日再服，甚至日三服；小儿服半丸，不知再服半丸”。
        本文所引病例，常规治疗均需大剂量皮质类固醇激素类药物加以控制病情，然病例1中，患者病情复杂，糖尿病、病毒性肝炎均为激素慎用；病例2中，患者曾因激素治疗，致使病情加重。两例中大胆运用安宫牛黄丸以清热解毒，对截断病情发展，缩短病程取得了意想不到的效果。
        在临床中安宫牛黄丸不仅对热（火）毒炽盛伴有神昏者可用，对神识清楚甚至无发热者，只要辨证属热（火）毒炽盛即可投之。以安宫牛黄丸治疗疑难杂症，在病机方面都突出一个“热”字，以有是证用是方，中病即止为宗旨。但安宫牛黄丸毕竟为急则治标之品，在皮肤科用安宫牛黄丸救治危重病人时，为适应复杂病情和控制病情的变化，应适当配合其他药物和治疗措施，并以它药善其后。