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       【摘要】 
       报告第一腰椎骨折术后患者合并尿路感染的临床诊断与治疗经验，一名35岁女性患者在第一腰椎骨折术后，因间断性发热3周，尿痛2周，收入肾病科病房，经治疗好转出院，作者讨论了这份病例的诊断与治疗。
       【关键词】  腰椎骨折术后 尿路感染 临床诊断 治疗
       
       Clinical Diagnosis and Therapy of the First Lumbar Vertebral Fracture Postoperation Patient with Urinary Tract Infection
       YANG Boyu， LIU Yi， L Yang， YANG Liming*
       First Hospital, Jilin University, Changchun, Jilin,130021, China
       Abstract：Clinical diagnosis and therapy experiences of the first lumbar vertebral fracture postoperative patient with urinary tract infection are reported in the article. A 35-year-old female was brought in renal department with intermittent fever for three weeks and urethrodynia for two weeks after the first lumbar vertebral fracture postoperation. We discuss diagnosis and management of this case.
       Key words：Lumbar vertebral fracture;  Urinary tract infection;  Clinical diagnosis;  Therapy
        近年来，骨折患者，尤其是骨质疏松合并骨折常需手术，手术后易合并尿路感染，经常可以遇到。第一腰椎骨折术后患者合并尿路感染是可以见到的，且病情复杂、危重，需及时恰当的治疗。腰椎其他手术也易合并尿路感染，腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱症，且病人采用开放手术［1］，三仁汤治疗椎柱术后湿阻发热，有良好的控制作用，并可改善临床症状，提高临床疗效。脾胃是后天之本，对骨伤病人，在遵循三期辨证施治的基础上，贯穿调理脾胃法，可促进骨折愈合提高疗效［2］。穴位注射结合电针能提高腰椎部的骨密度，达到有效治疗原发性骨质疏松症的目的［3］。应用药物预防老年人骨折［4］，属于急症，时间就是生命［5］，应像抗SARS［6］那样，紧急处理，应熟练掌握基本检查［7］，防止检查过程中脊髓的再损伤，对于病人应充分应用最新成果，例如手术风险评估软件，骨科部分（ORAS1）的研发与应用（单机板）［8］，脊柱侧凸胸椎椎弓根螺旋钉徒手法置入技术及其临床应用，如发生腰椎骨折手术治疗，术后易合并感染，本文结合文献总结这方面的诊断和治疗经验。
       1  病案举例
        女，35岁，于2个月前因从3楼不慎坠落到2楼阳台，当时意识丧失，大小便失禁，紧急送入我院，于我院骨科经检查后诊断为“第一腰椎骨折”。行导尿。2 d后意识清楚，发现脐部以下感觉及运动功能丧失。行内固定手术治疗，1个月前感觉平面恢复到大腿中部，运动功能恢复尚可，未拔导尿管提前出院。3周前出现间断性发热，体温最高38.5℃，拔除导尿管，并于当地诊所静脉滴注消炎药物，未见好转，逐渐出现排尿不尽感，2周前出现排尿痛；伴下腹痛，检查尿常规白细胞758/μl，考虑存在急性尿路感染，1周前因上述症状加重再次入我院，行导尿，排尿不尽感消失。但仍有发热，3 d前拔除导尿管。今为求进一步明确诊治来我院就诊。门诊经检查后以“尿路感染”收入院。病程中无头晕、头痛，无关节痛、脱发，无多饮、多食、多尿，饮食、睡眠尚可，24 h尿量约1 500 ml，大便1次/d。
         
       病例特点：①中年女性，病程短。②术后反复行导尿后出现排尿不尽感，尿痛及下腹痛，病程中无恶心、呕吐。24 h尿量约1 500 ml。③查体：血压：110/70 mmHg，无贫血貌，咽无充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心率80次/min，律齐，腹软，无压痛及反跳痛，背部正中可见一约10 cm长手术瘢痕，双下肢无水肿。④辅助检查：尿常规：潜血（2+），蛋白（＋－），LEU（3＋），WBC 9 193.7/UL，WBC 1 654.9/HPF，尿亚硝酸盐阳性。
        综上所述，根据患者病史、体征及辅助检查结果，分析病情如下：①尿路感染：患者术后反复行导尿管后出现排尿不尽感、尿痛及下腹痛。入院时尿中白细胞较多，故“尿路感染”可诊断。②慢性肾小球肾炎：患者为中年女性，病史中无水肿、高血压病，但有血尿、蛋白尿，应诊断相关疾病。③继发性肾病：该患为育龄女性，有血尿、蛋白尿，可注意此病，但病史中无光过敏，脱发及关节痛，待相关检查后除外此病。目前治疗暂给予抗炎等对症治疗，行相关检查。肝功能正常范围内，心电图：窦性心律、正常心电图，X线胸片、两肺纹增强、模糊、余无异常，腹部彩超，膀胱残余尿量55　ml。中段尿培养,培养出大肠埃希菌，对哌拉西林、替卡西林/棒酸、头孢呋辛、头孢他啶、头孢噻肟、头孢曲松、头孢吡肟、复方新诺明均耐药。
       1.1  病床诊断尿路感染，第一腰椎骨折术后。
       1.2  诊断依据青年女性，腰椎内固定术后2个月，发热3周，尿痛、下腹痛2周。血压：120/80 mmHg，无贫血貌，咽无充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率80次/min，节律规整，腹部软，无压痛及反跳痛，背部正中可见一约10 cm长手术切口瘢痕，双下肢无水肿。
        尿常规：潜血（2+），蛋白（＋－），LEU（3＋），WBC 193.7/UL，RBC 1 654.9/HPF，血糖：6.46 mmol/L，血肌酐72 μmol/L，尿素氮2.06 mmol/L。
       1.3  治疗原则给予休息、抗炎、营养神经、等对症治疗。应用怡新力1支+5%的葡萄糖250 ml，1次/d静脉滴注，来福乐欣（加替沙星氯化钠注射液，国药准字H20050863）1次/d静脉滴注。
        查房记录，患者入院后经检查临床诊断为“尿路感染、第一腰椎骨折术后”，经治疗后病情明显好转，无明显不适，无发热。饮食、睡眠尚可，24 h尿量约1 400 ml，大便1次/d。已鼓励病人多饮水多排尿，查体无阳性体证。患者现病情稳定，继续目前方案治疗，观察病情变化。泌尿外科会诊：神经原膀胱，泌尿系感染，应用来福乐欣1次/d静脉滴注。
        今日查房，患者一般状态较好，无明显不适，无发热。饮食、睡眠尚可，24 h尿量约1 400 ml，大便1次/d。查体无阳性体征、复查尿常规：尿白细胞（2＋），WBC 273/HPF，RBC 27/μl。
        患者经治疗后病情较前明显好转，两次尿常规，化验尿亚硝酸盐试验阴性，患者家属要求出院，经劝阻无效，今日办理出院，向其家属介绍出院后注意事项。
       2  讨论
        近年来，某些应用糖皮质激素的病人、老年骨质疏松、闭经后女性骨质疏松易发生骨折，需手术治疗，术后易合并尿路感染，较以前多见。闭经后女性发生骨质疏松与腰椎骨折［9］有相关性。腰椎骨折［10］的确定在骨质疏松的诊断和处理中已经变得越来越重要。2003年国际临床密度检测协会通过指南推荐：检测椎骨体、骨面积、骨密度等检测指标有助于诊断［11］。基于X线平片常常出现的不明显椎骨骨折错误诊断［12］，MRI在明确诊断方面有较高的精确度。对男性麻风病人骨质疏松的治疗还没有很好地建立起来［13］，因为在这类病人骨折意外或骨矿物质密度的治疗效果还没有临床循证医学证据。如果发生压缩性骨折，需椎体成形术。椎体成形术是一种较理想的治疗无症状的腰椎压缩性骨折的方法，它具有效果好、损伤小、费用低的特点，其最佳适应证为骨质疏松所致的压缩性骨折，胸腰椎暴裂骨折合并脊髓损伤，有效的治疗方法是早期切开复位内固定，GSS型推弓根内固定系在治疗中有关键的治疗价值，国外儿科患者常发生。患者腰椎骨折术后两个月，术后功能恢复期，加强膝关节功能练习，营养神经对症治疗。
        上尿路感染、又称为肾盂肾炎、老年肾盂肾炎尿毒症，可合并股骨头坏死、夏科氏关节与高尿酸血症，也就是说可先有泌尿系统疾病，后有骨科疾病，也可以先有骨科疾病，后有泌尿系统疾病，可以合并血尿、血尿酸升高，无论门诊病人还是住院病人都应严格地控制饮食，还应注意有无不完全性肠梗阻，有无肾积水，尿中红细胞增多时可用止血宝颗粒。需参考患者中段尿培养结果，临床经验，具体病情，综合考虑用药。怡新力是注射用三磷酸腺苷辅酶胰岛素，本品中三磷酸腺苷钠有改善机体代谢的作用，参与体内脂肪蛋白质、糖、核酸以及核苷酸的代谢，同时又是体内能量的来源。辅酶A是体内代谢乙酰反应的辅酶，对糖、脂肪及蛋白质的代谢起重要作用。与体内乙酰胆碱的合成、肝糖原的积存、胆固醇量的降低及血脂含量的调节均有密切关系。胰岛素有降血糖，抑制糖原分解及糖原异生，促使肌肉和脂肪组织摄取葡萄糖和氨基酸，促使极低密度脂蛋白分解作用。
        要注意与尿道综合征（女性尿道综合征，病因复杂、尿道高压、不稳定膀胱占绝大多数）、肾结核、泌尿道结核、尿中RBC增高相鉴别。必要时需查尿中抗酸菌，如为阳性，除外麻风病才能考虑结核，慢性肾炎。常规方案是在留取中段尿培养+药敏后应用抗感染治疗，在做中段尿培养加药敏之前5～7 d未用抗生素。应参考病人的体重、肾功能感染的程度，采用个体化治疗，要注意区分是复发还是重新感染。还要注意与风湿性疾病的肾损害鉴别［14］。与过敏性紫癜、紫癜性肾炎［15］、痛风性肾病［16］鉴别。应关注气候变化，气候变化对膀胱炎泌尿系疾病均有影响。
        尿路感染中最常见的是大肠、埃希氏菌。埃希氏菌是后天免疫性群体［17］，社区获得性尿路感染的最常见原因。尿涂片镜检查细菌法Griess硝醇基还原试验，细菌定量培养，影像学检查，IVP静脉肾盂造影，适用于慢性或经久不愈患者。
        导尿后尿感的发生率增高，留置导尿管随着时间的延长发生率也上升。热淋清颗粒是治疗尿路感染的有效药物之一。术后应防止尿路感染，以轻柔手法，精湛的技术，体贴周到的服务为其提供舒适的护理，使患者心身愉快，有利于疾病的早日康复。人文关怀，防止蓄意中毒，防止医疗纠纷，注意并发症：肾乳头坏死、肾周围脓肿、革兰阴性杆菌败血症、尿路结石、尿路梗阻。合理使用抗生素是防治感染的关键，加强感染疾病的病原学诊断和耐药的监测。检验科要紧密结合临床，对感染性疾病尽早做好细菌学检查和药敏试验，为正确科学指导临床合理使用抗菌药物提供依据。总之，对这样的病人经正确的诊断与合理的治疗能好转出院。
        
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