文章标题 全文   多个检索词，请用空格间隔。

       【摘要】 
       总结原发性肾病综合征系膜增生性肾小球肾炎的诊治经验。原发性肾病综合征是常见的。经皮肾活检与组织病理学检查对疾病的诊断、治疗及预后评估有重要意义。中西医结合治疗对原发性肾病综合征系膜增生性肾小球肾炎肾病安全有效。为进一步评价这些模式前瞩性随机对照研究和大样本是需要的。
       【关键词】  原发性肾病综合征； 系膜增生性肾小球肾炎； 诊断与治疗
       基金项目：吉林省高校科技与社科“十一五”科研规划课题（吉教科字（2006）18号）
       Diagnosis and Treatment of Primary Nephrotic Syndrome Mesangial Proliferative Glomerulonephritis 
       ZHANG Mingzi, WU Shan ，ZHAO Feng,YANG Liming*
       （First Hospital, Jilin University, Changchun 130021, China; ME Key Laboratory of Pathobiology, School of Basic Medical Sciences, Jilin University, Changchun 130021, China）
       Abstract：ObjectiveDiagnosis and treatment experience of primary nephrotic syndrome mesangial proliferative glomerulonephritis are discussed in the article. Primary nephrotic syndrome is common. Percutaneous renal biopsy and histopathology examination play an important role in diagnosis , treatment and evaluation of prognosis in the disease. Integrated Chinese and western medicine may be considered as safe and effective treatment for primary nephrotic syndrome mesangial proliferative glomerulonephritis.Prospective randomixed controlled studies and larger sample sizes are needed to further evaluate these modalities.
       Key words：Primary nephrotic syndrome;  Mesangial proliferative glomerulonephritis;  Diagnosis and treatment
        
       在日常临床工作中，肾病综合征比较常见，是由多种病因和多种病理类型肾小球疾病引起的一组临床综合征，主要表现大量蛋白尿（蛋白尿是肾病的主要表现，主要成分为白蛋白，也包括其他血浆蛋白成分），低白蛋白血症，水肿与高脂血症。肾病综合征在治疗过程中极易复发［1］，除外继发性肾病综合症（风湿性疾病的肾脏损害［2］、紫癜性肾炎［3］等）后才能诊断原发性肾病综合征。该综合征合并尿路感染与支气管肺炎时能否尽早诊治，直接涉及预后，本文通过实例与文献总结这方面的诊疗经验。
       1  病案举例
       1.1  门诊资料女，40岁，颜面及双下肢水肿20余天，尿量减少7 d，加重3 d。缘于二十余天前无明显诱因出现颜面部水肿,水肿为可凹性，晨起加重，休息后略有减轻，逐渐蔓延至双下肢，于当地医院就诊考虑为“肾炎”，服用中药治疗4 d（具体不详），未见缓解，并逐渐出现腹胀，全身水肿加重，7 d前发现尿量减少，尿量约400 ml/d，颜色较深，3 d前浮肿症状加重，尿少明显，为进一步诊治来我院。病程中偶有咳嗽，无痰，腹胀，无恶心、呕吐，无头晕、头痛，无关节肿痛，无皮肤黏膜淤点及淤斑，无多饮、多食，饮食、睡眠尚可，尿量约50 ml/d，大便1次/d。
       
       实验室检查：尿常规：BLD（3+），PRO（3+），RBC 1085.8／μl，RBC 195／HPF，WBC 101.00 ／μl，WBC 18／HPF，GLU (+),KET (+)；管型计数：74.2/μl；超声：腹腔积液，右侧胸腔积液。门诊以“肾病综合征”收入院。
       1.2  病情分析根据患者病史、体征及辅助检查结果，分析病情如下：1、肾病综合征：该患者有全身高度水肿、尿蛋白（3+），已提检相关检查明确此诊断。2、急性肾小球肾炎：该患者为中年女性，全身水肿，查体咽部略充血，尿常规中有大量蛋白及红细胞，不除外链球菌感染后肾小球肾炎的可能。3、慢性肾小球肾炎：患者30年前曾患“肾炎”，此次发病不除外慢性肾小球肾炎急性发作。4、继发性肾病：该患病史中无高血压、糖尿病及皮肤过敏史，无皮肤黏膜出血点及淤斑，无关节肿痛，不支持糖尿病肾病、高血压肾病、紫癜性肾炎及狼疮性肾炎等继发性肾病，必要时可提检相关检查排除。
       1.3  入院资料患者中年女性，因颜面及双下肢水肿二十余天，尿量减少7 d，加重3 d入院，查体：血压:120/80  mmHg, 颜面部水肿，咽部略充血，双下肺干湿啰音，右肺听诊呼吸音减弱。心率80次/min，律整。腹部叩诊移动性浊音阳性，双下肢中度可凹性水肿。辅助检查：尿常规：BLD（+），PRO（3+），RBC 1284.9／μl，RBC 231.3/HPF，WBC 193.1／μl，WBC 34.8／HPF；肝功能：TP 35.1 g/L，ALB 18.9 g/L；肾功能：尿素氮 12.85 mmol/L；血浆蛋白电泳：白蛋白百分比低，球蛋白百分比增高，24 h尿蛋白定量8.41 g；血常规，凝血常规，抗核抗体正常；乙肝两对半阴性；胸透：双肺纹理增强；心电图：肢体导联低电压；彩超：腹腔积液，右侧胸腔积液。肾脏穿刺活组织检查，病理报告：见肾小球7个，偶见肾小球部分系膜细胞和系膜基质呈增生性改变。
       1.4  诊断
       1.4.1  临床诊断原发性肾病综合征； 尿路感染。
       1.4.2  病理诊断轻度系膜增生性肾小球肾炎。
       1.5  治疗抗炎、抗凝、降尿蛋白、免疫抑制治疗、对症治疗。应用潘生丁、阿斯匹林、震特尔（头孢哌酮舒巴坦）3.0 g、加入5%葡萄糖100 ml，静脉滴注2次/ d，来适可40 mg，口服2次/d。
       1.6  结果患者颜面部及双下肢水肿消失，尿量约2000 ml/d。复查尿常规恢复正常，治疗效果较好。
       
       出院医嘱：注意休息、避免感冒；按医嘱口服激素治疗；定期复查尿常规；病情变化随诊。
       2  讨论
       
       根据该患者的症状、体征、辅助检查、尿蛋白排出量大于3.5 g/d，血浆白蛋白低于30 g/L，水肿与血脂升高，临床诊断肾病综合征明确。需除外系统性红斑狼疮性肾炎、过敏性紫癜肾炎、乙型肝炎病毒相关性肾小球肾炎、糖尿病肾病、肾淀粉样变性、骨髓瘤肾病、淋巴瘤或实体肿瘤性肾病，才能诊断为原发性肾病综合征。尿蛋白应做到准确定量，以观察治疗效果，中医辨证分型治疗小儿肾病综合征能取得较好疗效且无副作用［4］。
       
       注意感染，血栓、栓塞并发症、急性肾衰竭、蛋白质及脂肪代谢紊乱并发症，排除血液病、传染病所致的血尿和蛋白尿；肾病综合征需做肾活检确定病理类型及治疗方案。继发性或遗传性肾炎肾移植出现原因不明的肾功能减退或严重排斥反应，需确定是否必须切除移植后的肾脏。
       
       该综合征从病理角度分轻、中、重度，尚需统一完善，目前可依据系膜区细胞数量，尤其是系膜基质增多程度，作为分期标准。轻度指增生的系膜宽度不超过毛细血管直径，中度时超过毛细血管直径，使毛细血管腔有挤压现象，重度指还有团块状聚集，可伴该部位毛细血管结构的破坏。
       
       光镜下可见肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫性增生，依其增生程度可分为轻、中、重度。重视免疫荧光病理，电镜检查的比较观察既要注重对肾小球内沉积的免疫球蛋白和补体种类及其程度的观察，又要对其在肾组织沉积部位和形态特征，仔细辨认和鉴别，以本学科最高最规范的要求进行研究。根据临床、影像学、肾活检结果制定治疗措施，较之单凭临床表现进行治疗更为合理。而单凭临床表现及化验结果是难以明确病理类型，肾活检是唯一能确定肾病综合征病理类型的方法，故对肾病综合征患者如无禁忌能及时做肾活检，尽早做出正确的病理诊断，明确病理类型和病变程度的不同分期，对指导制定出合理的临床治疗方案，控制病情发展和预后将有很大帮助。
       
       基质金属蛋白酶（MMPs）在不同类型肾小球肾炎中的表达。基质金属蛋白酶，在许多病理过程（例如炎症）中起重要作用。在人类肾小球，肾小球需膜基质翻转，在合成与降解之间控制动态平衡［5］，金属蛋白酶有助于间质金属蛋白酶-11对聚集在肾小球系膜内巨噬细胞可能发挥一种趋化现象影响（类似一种炎症）。间质金属蛋白酶-11在患病的肾小球不可能有类似的促有丝分裂，或抗纤维化作用。特殊肾细胞原增生，导致很多类型肾脏病的发展。
       
       周期蛋白依赖激酶（CDKs）和糖原合成激酶3（GSK-3）在肾脏内促进增殖脱离常轨起作用。在增生性肾脏病这些共生同源基因，正在研究丝氨酸/苏氨酸激酶，作为治疗分子目标［6］，CDK/GSK-3抑制剂可能出现一种对增殖性肾脏病有效的药物，由于综合作用性质，超越疾病发病机理的几个方面。
       
       实验资料提示脱噬作用在肾小球肾炎的病理生理中发挥重要作用，在粒细胞浸润和通过恢复内在肾组织结构，细胞增殖后，在随访观察中，特别在预测肾功能方面，人类肾小球肾炎中编程性细胞死亡相对知道很少［7］。结论：在颈动脉球细胞，脱噬在清除增高的细胞（而不是在小管）可能起重要作用，细胞损伤表明取决于由炎症和/或蛋白尿介导的肾小管损伤的程度，虽然肾小管细胞中脱噬作用的程度与在活检时GN增生时血清肌酸酐相关，对预测将来肾功能它是有限地使用。
       
       各种尿路梗阻是尿路感染最重要的易感因素，尿路梗阻时，尿流不畅，细菌不易冲洗清除，尿路梗阻上端组织压力增加，影响血液供应和正常的生理功能，梗阻以上尿路黏膜的抵抗力降低，易发生感染。要注意肾乳头坏死，肾周围脓肿，败血症并发症，应除外泌尿系结核，还要排除肿瘤结石，应根据梗阻的病因、发病缓急及肾脏损害的程度等综合治疗，最重要的是解除梗阻，抗感染治疗，尿路感染最常见是细菌，应除外真菌性、病毒性、支原体性、滴虫性尿路感染、尿路阿米巴病、肾包虫病、淋病与衣原体尿路感染。考虑该患者存在尿路感染，多见女性，大多数由单一细菌引起，革兰阴性肠杆菌属是主要致病菌，其中以大肠杆菌多见。可以用热淋清颗粒治疗［8］，疗效确切。
       
       震持尔对泌尿道感染呼吸道感染疗效确切。震特尔抗菌组份之一是头孢哌酮，为第三代头孢菌素，通过抑制细菌细胞壁的合成达到杀菌作用。另一组份为舒巴坦，除对淋球菌和杆菌属有抗菌活性外，不具有其它抗菌活性，但对由耐药菌株产生的各种β-内酰胺酶，具有不可逆的抑制作用，可增强头孢哌酮抗拒多种β-内酰胺酶降解的能力，起到对头孢哌酮明显的增效作用。本品对大肠埃希菌、克雷伯菌属、变形杆菌属、伤寒沙门菌、志贺菌属、枸橼酸杆菌属等肠杆菌科细菌和铜绿假单孢菌有良好抗菌作用。流感嗜血杆菌、淋病奈瑟菌对本品高度敏感。本品对各组链球菌、肺炎球菌亦有良好作用。对葡萄球菌（甲氧西林敏感株）具中度作用，对多数革兰氏阳性厌氧菌和某些革兰氏阴性厌氧菌有良好作用。药代动力学：静脉注射本品（1 g头孢哌酮，1 g舒巴坦）5 min后，头孢哌酮和舒巴坦的平均血清峰浓度分别为236.8μg/ml和130.2μg/ml，蛋白结合率分别为70%～90%和38%，提示舒巴坦分布容积大于头孢哌酮的分布容积，并已证实二者血清浓度与使用本品剂量成正比，且与以前单独使用二药时的血清浓度值一致。头孢哌酮和舒巴坦均能广泛地分布到各组织和体液中，包括胆汁、胆囊、皮肤、阑尾、输卵管、卵巢、子宫和其他组织及体液中。本品对血脑屏障的渗透性较差。本品在体内几乎不被代谢。所给剂量的约84%舒巴坦和25%头孢哌酮经肾脏排泄，余下的头孢哌酮大部分由胆汁排泄，舒巴坦平均半衰期为1 h，头孢哌酮平均半衰期为1.7 h。本品多次给药对二组份的药动学无明显变化，每8～12h给药一次也未发现蓄积现象。在伴有肾功能不全和肝功能损害的老年患者中，使用本品后头孢哌酮和舒巴坦的药代动力学参数与正常志愿者相比，半衰期延 长，清除率降低和分布容积增大。舒巴坦药代动力学参数变化与肾功能减退程度密切相关；头孢哌酮药代动力学参数变化则与肝功能损害程度密切相关。与成人相比，儿童使用本品 后，头孢哌酮及舒巴坦的药代动力学参数无明显变化，在儿童中头孢哌酮平均半衰期为1.44～1.88 h，舒巴坦半衰期为0.91～1.42 h。该药治疗尿路感染与支气管肺炎均有疗效。高脂血症需用氟伐他汀即来适可降血脂［9］，疗效确切。需除外药物中毒，除外传染病，及时恰当治疗、不断提高诊治水平十分重要。
       【参考文献】
         　　［1］ 何秀堂，毕晓菊. 易复发肾病综合征的中西医治疗［J］.时珍国医国药, 2005,16(7):681.
       
       ［2］ 杨博宇, 杨立明, 王启鹏. 风湿性疾病的肾脏损害 ［J］.中国社区医师, 2004,20(13):11.
       
       ［3］ 杨博宇, 杨立明 , 王喜超. 紫癜性肾炎［J］.中国社区医师, 2004,20(14):16.
       
       ［4］ 李 伟. 辨证冶疗小儿肾病综合征45例 ［J］.时珍国医国药, 2006,17(5):803.
       
       ［5］ Kitamura T, Nakase H, Iizuka H. Henoch-Schonlein purpura after postoperative Staphylococcus aureus infection with hepatic IgA nephropathy［J］.J Nephrol, 2006,19(5):687.
       
       ［6］ Soos TJ, Meijer L, Nelson PJ. CDK/GSK-3 inhibitors as a new approach for the treatment of proliferative renal diseases［J］.Drug News perspect, 2006,19(6):325.
       
       ［7］ Ott V，Aschoff A, Pocock J, et al. DNA Fragnentation in chronic glomerulonephritis: An Immunohistological Analysis［J］. Nephron Clin Pract, 2006,105(1):c18.
       
       ［8］ 杨立明, 白明君, 张 玥, 等. 热淋清颗粒治疗尿路感染的临床观察［J］.长春中医学院学报, 2002,18(9):18.
       
       ［9］ 杨立明, 张 杰, 窦 月, 等. 氟伐他汀治疗肾脏疾病并发高脂血症［J］.吉林大学学报（医学版）, 2002,28(3):308.