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       【摘要】 
       卒中单元是针对急性卒中病人综合性治疗和康复的医疗单元,循证医学证据表明卒中单元是目前脑卒中治疗的最有效措施，应该充分发挥祖国医学优势建立中国特色的卒中单元模式。
       【关键词】  卒中 卒中单元 中药方剂 针灸推拿 中西医结合 康复
       卒中单元是指住院卒中病人医疗管理模式、提高疗效的系统,为卒中病人提供药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康教育［1］。卒中单元作为一种脑血管疾病的特殊的管理模式已走过了五十多年的历史,随着循证医学研究的不断深入，近年来对卒中单元的认识也随之提高。在循证医学的荟萃分析评价中发现，目前所有缺血性脑血管病治疗中，最为有效的方法是卒中单元(OR值为0.71) ，其次是溶栓(OR 值为0. 83) 、抗血小板(OR 值为0. 95) 和抗凝(OR值为0.99)［1］。卒中单元中不加重病人的经济负担,随机实验研究和大宗临床分析表明［2～4］与普通病房相比,卒中单元治疗的病人的近期和远期的病死率降低，住院时间缩短，病人出院回家的比例提高，卒中单元的治疗效果要优于普通病房，经济效益也要高于普通病房,它与重症监护病房( ICU) 相比，住院时间虽无统计学差异，但经济花费和预后方面卒中单元明显优于ICU。
       1  建立中国特色卒中单元的必要性
       
       卒中单元是卒中医疗的最有效方式，而建立卒中单元并不是一件困难的事情,因此各个国家的卒中指南都强调了急性期病人应该收入卒中单元。相比之下,各国卒中单元的发展也不平衡。欧洲应用卒中单元的时间较长，经验也丰富,有的国家50%以上的病人收入了卒中单元。美国越来越强调卒中单元的重要性,目前有18%的病人收入卒中单元。我国尽管起步较晚,但势头强劲,估计未来几年将是我国卒中单元发展关键的几年。西方国家卒中单元的基本模式见图1［5］。中国卒中单元不能照搬外国模式，要根据实际情况建立有中国特色的卒中单元，基本模式见图2［6］。
       2  中医特色卒中单元的建立
       2.1  卒中单元的建立应该满足以下基本条件［7～9］①较大的医疗环境和条件；②选择合适的模式：大型综合医院应该选择综合卒中单元,基层医院和康复中心选用康复卒中单元,而急救中心可以选择急救卒中单元,一般不选择移动卒中单元；③合理的病房结构：病房应能满足治疗、康复、健康教育、监护等多项功能；④组建卒中小组：小组成员应包括神经科医生，经过卒中培训的专业护士，物理治疗，作业治疗师，心理师，语言治疗师和社会工作者,这些小组成员应该是有机的结合,在统一领导下工作( 建立中风绿色通道就是检验小组成员有机结合的例子：院前急救室、急诊室、神经内科、神经外科、CT室、检验科等均应实行24 h值班制，接到呼救电话后，院前急救人员要在最短的时间内把患者平稳地转移到急诊室，神经内科医生应该全天在急诊室值班，负责患者的接诊、检查、抢救、转送病房等工作。根据CT 结果和患者情况，必要时请神经外科会诊。CT室工作人员要在限定时间内完成检查。遇有溶栓指征者要快速转入病房，根据溶栓方案立即溶栓。中风绿色通道关系到多个科室，各有关科室的医务人员要密切协作，发挥团队精神，使绿色通道保持通畅无阻)；⑤制定标准文件:中医卒中单元的建立需要制订自己的指南,参照国家和地区指南,同时结合单位的情况具体制定,规范治疗,统一辨证分型,以及基本方剂的加减应用,在辨证的基础上多中心、多样本的观察某方的临床疗效,为循证医学提供依据；⑥标准工作时间表:不同于普通的病房,卒中单元的医疗活动中强调多学科小组会议以及病人的健康教育,这些活动具有固定的时间和固定的方式。
       图1  西方国家卒中单元基本模式（略）
       图2  中医脑卒中单元实施流程图（略）
       2.2  中医药在卒中单元中的作用中医学是我国优秀的文化历史遗产，在卒中治疗中表现出确切的疗效。因此，建立中国卒中单元应充分发挥中医优势。中医学强调整体治疗思想，治疗卒中时集治疗、护理和康复于一体，采用内治、外治、针灸、推拿、情志疗法和饮食疗法等多措施结合的治疗方法，从而达到提高疗效的目的。
       2.2.1  坚持中医为主，发挥各中医特色疗法
       
       中药方剂 ：在脑卒中的并发症预防、治疗方面应充分发挥中医中药的独特优势，如陈隐漪［10］在治疗脑卒中后昏迷病人的促醒, 上消化道出血、肾功能损害、呃逆、抑郁症、肩手综合征、尿潴留、便秘、深静脉血栓形成、患肢的感觉异常(麻木、疼痛) 、血管性痴呆等方面的治疗均能取得比较令人满意的疗效, 而且相当一部分的疗效是常规西医手段所无法比拟的。
       
       近年来，中药剂型改革有了较大的发展，静脉注射用中药制剂不断涌现，昏迷、发热患者可选用清开灵、醒脑静注射液，血压低者可选用参附注射液和参麦注射液，阴虚血瘀者可选用脉络宁注射液，血瘀者可选用血塞通、丹参、川芎嗪、红花注射液等。
       
       黄燕等［6］人整理和总结刘茂才教授的“脑为元神之府”“以脑代心”的学术思想和对中医脑病多年的临床经验，对脑卒中坚持辨证施治的原则，采用综合救治措施：重视气血失调，痰瘀为患；在采用辨证施治综合治疗措施的同时，强调早期的活血化淤，痰淤同治，通腑醒神治则，和急性期后重视益气活血与肝肾同治的原则，收到较好的临床疗效。并且在总结历代有关脑卒中治疗方面的文献基础上，结合临床经验，研制了专科制剂十余种，如益气活血通脉涤痰的脑脉1号、清肝熄风破瘀涤痰的脑脉2号、益气血补肝肾的复方北芪口服液，通腑泻热豁痰开窍的通腑醒神胶囊及防治脑卒中后并发癫痫的益脑安胶囊等。
       
       李英［11］在临床选取中风急性期患者100例, 随机分为治疗组与对照组。对照组为西药常规治疗(降纤酶及晴尔)加肢体康复、语言训练、心理康复和健康教育,治疗组为对照组治疗基础上配合中药半夏白术天麻汤加减治疗,药物组成：半夏、白术、天麻、香附、胆星、茯苓、丹参等。结果表明治疗组与对照组相比,治疗组治愈率、好转率均明显高于对照组(P<0.05)。结论说明在卒中单元中应用中医汤药比单一卒中病房西药治疗者疗效更好，能明显减少死亡率,提高患者独立生活能力,缩短住院时间。
       
       赵建国等［12］为预防医院感染,病人入院后服用板青汤剂调整卒中病人的免疫系统,效果比抗生素要好。
       
       针灸推拿：针灸和推拿是中医治疗脑卒中的两大特色，尤其是针灸疗法，在治疗中风病中占有重要地位。针灸主要通过刺激某些穴位达到疏通经络、调和气血的作用。近如石学敏院士以针灸为主的“石氏中风单元疗法”已在国内推广应用。针灸又有头针、耳针、电针等多种针法，可根据病情灵活选用。赵建国等［12］针刺治疗假球麻痹取得西药不能取得的效果。中老年气阴两虚便秘者，予益气养阴配合针灸治疗效果明显。
       2.2.2  中医与西医结合治疗脑卒中，中医与西医均各有所长。在卒中急性期尤其是重症患者，应以西医为主、中医为辅。脑梗死不超过3 h者可静脉或动脉溶栓。大量脑出血可行开颅血肿清除术或微创血肿碎吸术，血肿破入脑室或原发性脑室出血以及小脑出血或梗死压迫第四脑室及导水管引起脑积水者可行脑室外引流术及脑脊液置换术。大面积脑梗塞可行去骨瓣减压术。以上手术均需神经外科大力协助。昏迷及呼吸困难的患者应适时作气管插管或气管切开。昏迷者应加强监护，尤其是有颅内压增高、肺部感染、消化道出血者，应酌情采取降颅压、抗感染及止血措施，以挽救其生命。王法德等［13］人用中药灌服安宫牛黄丸或静脉滴注清开灵、醒脑静注射液，并配合针灸以醒神开窍。
       
       陈隐漪［10］所在医院脑血管病防治康复中心自1994 年成立以来, 运用了中西医结合卒中单元模式, 集中西医结合抢救、治疗、神经康复、针灸、推拿为一体, 治疗了六千余例脑卒中病人, 取得了显著的临床疗效，赢得了病人和家属的称赞。从近十年的临床实践中, 他们认为这种中西医结合卒中单元模式, 其临床疗效明显好于单纯西医传统的神经内科病房治疗方法, 而且在某些方面其疗效亦优于单纯西医的卒中单元。在急性脑卒中的死亡率、致残率、感染发生率、生活能力的恢复、住院时间、降低医药费等方面都具有显著的优越性。在脑卒中的二级预防中, 同样可以发挥中医药的优势，根据具体病人制定符合其病机特点的中成药, 通过活血化瘀、益气扶正、补肾养阴、化痰通腑等治法, 使病人达到阴平阳秘，脏腑功能协调的目的, 减少脑卒中病人的再发, 提高患者的生存质量。这种模式的推广对广大患者及其家庭乃至社会都有着重要的意义。
       2.2.3  内治与外治结合脑卒中患者常并发肩手综合征，表现肩、肘、腕、指肿胀或疼痛，有的活动过度而致膝关节疼痛、肿胀、不敢屈伸，严重妨碍了肢体运动功能的恢复，这时配合外治法常能提高疗效。外治法有多种，如中药擦剂、洗浴、熏蒸、泡足等，可适当选用。
       2.2.4  康复治疗脑卒中的康复是新世纪神经病学迫切需要解决的重要课题，也是卒中单元重要的组成部分。过去康复治疗是从恢复期开始，收效不大，因此出现了“康复无效”论。现在的观点趋向于生命体征稳定后即可开始肢体运动功能的康复治疗。康复效果取决于治疗开始的时间，开始越早效果越好。因此要加强现代康复的理念，患者在应用药物治疗的同时即开始康复治疗。康复医师应与临床医师一同查房，共同为患者制订药物和早期运动训练为一体的治疗方案，使康复治疗不仅贯彻于住院的始终，而且出院后也要予以康复指导，只有这样才能降低患者的致残率，提高生活质量。同时还要重视中医心理康复,七情是致病的重要因素,百病由气而生，中医自古重视养生怡性,陶冶情操,心理治疗得天独厚，在借鉴西方医学的某些理论基础上,密切结合中医的辨治思维,根据东方人的特点进行有中医特色的心理治疗。对于卒中患者出现的语言障碍需要专业的语言训练师帮助其恢复语言功能。
       2.2.5  预防降低脑卒中的发病率，预防是关键。我们医护人员要利用多种形式、多种渠道，开展脑卒中防治知识的宣传，对各种危险因素要进行早期干预、长期干预，切实做好一级、二级预防。我们把预防中风病的有关知识，利用查房、赠阅小册子、举办健康教育讲座、报纸、电台、电视等多种形式向群众宣传。
       3  建立中国特色卒中单元存在的问题
       
       目前，我国已进入建立卒中单元模式的探索阶段,但尚有许多急待研究并解决的问题［14，15］。
       
       我国各地经济发展水平不同,卫生状况迥异,卒中单元的管理模式在总体上亟需一定的标准来规范。
       
       卒中单元要求有标准化的脑血管病的诊断和治疗指南,目前许多国家已建立了此类治疗指南,但并不完全适合我国患者。因此,制定以循证医学为基础的、科学的、切实可行的临床指南是首要任务。
       
       卒中单元强调早期康复介入,目前我国医学教育中已加强了康复专业人才的培养,但多侧重于肢体康复,没有专门的语言训练师,而语言障碍是脑血管病十分常见的临床表现,也是影响生存质量的重要因素,因而加强语言训练的研究和语言训练的标准化是建立中国式卒中单元的重要任务。
       
       现阶段对于卒中单元的研究,中西医优势互补的问题未得到足够重视。建立中国式的卒中单元,如何使中医特色在卒中单元中得到充分体现,如何使早期针刺与急症监护及康复融合,如何将早期针刺与现代康复落到实处等,还需要广大医务工作者在实践中摸索。
       
       引入卒中单元是否会增加患者的总体费用,如何正确解决费用和疗效的矛盾等,也值得结合国情进一步研究。
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