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       【关键词】  补阳还五汤 临床运用
       补阳还五汤出自清代王清任之《医林改错》：“此方治半身不遂，口眼歪斜，语言蹇涩，口角流涎，大便干燥，小便频数，遗尿不禁。”方中重用生黄芪以补元气，气行则血行，为君药；当归活血补血，为臣药；再配以赤芍、川芎、红花、桃仁等活血祛淤之品，使淤祛而不伤正；地龙长于通行经络，诸药合用共奏补气活血通络之功，是治疗气虚血淤所致偏瘫的常用方。陆懋修在《世补斋医书》指出：“方以黄芪为君，当归为臣，若例以古法当归补血汤，黄芪五倍于当归，则二钱之归宜君以一两之芪，若四两之芪即当臣以八钱之归。今则芪且二十倍于归矣。大约欲以还五成之亏，有必需乎四两之多者。”兹介绍以本方为主治疗盗汗、手足麻木、颤证、（淋巴）水肿、关节疼痛、心悸等6种疾病于下。
       1  盗汗
       
       男，73岁，2006-11-07就诊。主诉：夜间偏身汗出二年余，侧卧时不受压肢体侧汗出，凡洗澡日、或半夜起床日则汗出甚多，平卧或将双脚伸出于被衾外时无汗出，无其它不适。舌偏红，舌下络脉淤曲，苔中黄腻，脉细滑。辨为气血运行不畅，心神失养；治以益气活血，兼养心安神；补阳还五汤合归脾汤加减：黄芪30 g，当归12 g，地龙12 g，赤芍12 g，桃仁12 g，红花9 g，川芎15 g，远志6 g，石菖蒲12 g，茯苓12 g，麦冬12 g，丹参15 g，酸枣仁20 g，大枣10 g，甘草9 g，糯稻根30 g，碧桃干30 g，7剂。11月 17日二诊：夜间汗出减少2/5，舌偏红，苔黄腻变薄，脉细滑。原方去地龙，加煅牡蛎30 g，五味子9 g，7剂。12月1日三诊：夜间基本无汗。
       
       按语：盗汗多见于阴虚火旺、心血不足，但本例舌下络脉淤曲，为血淤之象。《医林改错·血府逐淤汤所治之症目》提到 “有补气、固表、滋阴、降火服之不效，而反加重者，不知血淤也令人自汗、盗汗，用血府逐淤汤。”又因汗出分布不均，为气血运行欠畅，补阳还五汤较血府逐淤汤更适合病机。从洗澡、半夜起床、双脚伸于被外可影响盗汗程度来看，患者有一定的心神不宁征象，所以配合使用归脾汤。事实证明二方合用效果颇佳。
       2  手足麻木
       2.1  病例1女，59岁，2006-04-25就诊。主诉：患者3个月前出现左手小指发麻，逐渐扩展至双手尺侧麻木；近来心情不佳，纳寐亦差，夜半辄因麻而觉醒，面黄体瘦，6个月体重减轻2.5 kg，舌偏红，苔黄，脉弱。实验室检查：Hb96 g/L。辨为血痹虚劳；治以益气活血通络；补阳还五汤合黄芪桂枝五物汤加味：黄芪30 g，桃仁12 g，红花9 g，川芎12 g，当归15 g，赤芍12 g，地龙12 g，桂枝6 g，生甘草12 g，炙甘草6 g，鸡血藤30 g，仙灵脾15 g，党参12 g，14剂。5月12日二诊：双手发麻程度减半，不再有因麻而醒现象，每晚多睡2 h左右。原方去鸡血藤，加秦艽12 g，独活12 g，丝瓜筋30 g，桑枝30 g，14剂以资巩固。
       
       按语：手臂麻木而见寐差、面黄、体重下降、血红蛋白偏低，属血痹虚劳，本可以单用黄芪桂枝五物汤调和营卫、通阳除痹，更用补阳还五汤的理由一是手指发麻扩展至臂，乃血虚日久蕴淤之象，二是取补阳还五汤重用黄芪之意，合当归补气生血，使气旺以促血行，去淤而不伤正。党参助黄芪补气，鸡血藤补血以活血。古方常以仙灵脾合当归治疗四肢麻木，《医学入门》云仙灵脾：“补肾虚、助阳。治偏风手足不遂，四肢皮肤不仁”，故用之。
       2.2  病例2女，68岁，2006-05-23就诊。主诉：右足背麻2月，针灸治疗无效，时头痛，口干，便秘七年余，舌偏红，苔薄，脉细。痹证由于气血亏虚，便秘由于津枯肠燥；治以益气活血，润肠通便；增液汤加活血润肠之品：玄参15 g，生地30 g，麦冬15 g，黄芪30 g，熟地15 g，川芎15 g，桃仁15 g，当归30 g，仙灵脾15 g，桑椹子30 g，肉苁蓉30 g，火麻仁30 g，枳实30 g，大腹皮15 g，决明子30 g，桑叶30 g，元胡20 g，7剂，分2周服用。6月6日二诊：大便每日通畅，矢气臭，足背麻减轻，今有咽痛，舌淡红，苔薄，脉细弦。便秘向好，血痹尚存，改以补阳还五汤加味：黄芪30 g，桃仁12 g，红花9 g，川芎20 g，当归30 g，白芍12 g，赤芍12 g，地龙12 g，生地30 g，仙灵脾12 g，桑椹子30 g，肉苁蓉30 g，生大黄5 g（后下），决明子30 g，桑叶30 g，射干9 g，7剂，分2周服用。6月20日三诊：足背麻续减，咽痛止，大便日通，舌淡红，苔薄，脉细弦。再予上述处方7剂，分2周服用。7月7日四诊：足背麻完全消失。
       
       按语：阴血不足，津枯便秘；经脉失荣，因虚致淤而足背麻木，临床症状似“风马牛不相及”，但病机则一。初诊以增液汤合活血养血兼润肠之品，大便日通的同时，足背麻木亦减轻；继以补阳还五汤为主益气活血，配合桑椹子、肉苁蓉等补益精血又能润肠之品再服14剂，足背麻木自除。
       3  颤证
       
       女，76岁，退休，2005-04-27就诊。主诉：手抖头摇多年，胸闷，舌麻，自觉面部肌肉绷紧，舌淡红，舌下静脉淤曲，苔薄，脉小弦滑。颤证属于痰淤阻络，肝阳化风；治以活血通络，熄风化痰；补阳还五汤加熄风化痰之品：黄芪30 g，桃仁12 g，红花6 g，地龙6 g，赤白芍各12 g，当归30 g，仙灵脾12 g，天麻12 g，葛根30 g，钩藤12 g，珍珠母30 g，全瓜蒌30 g，半夏12 g，丹参18 g，柏子仁12 g，陈香橼皮6 g，7剂。5月4日二诊：手抖头摇程度及胸闷症情减半。上方去陈香橼皮，赤白芍各增至15 g，加川芎12 g，黄连6 g，荆芥10 g，7剂。半年后随访时患者诉当时手抖头摇及胸闷消失，再无复发。
       
       按语：本证属颤证范畴。《素问·至真要大论》曰“诸风掉眩，皆属于肝”，掉即颤振。《赤水玄珠》命名颤振症：“颤振者，人病手足摇动，如抖擞之状，筋脉约束不住而莫能任持，风之象也。”肝为风木之脏，又藏血主筋脉，风为阳主动，肝风内动，筋脉不能约束故出现手抖、头摇、面肌绷紧诸症。另一方面，舌麻、胸闷、舌下络脉淤曲提示痰淤阻络。其中肝风痰淤为标，老年气血不足为本。补阳还五汤补气养血祛淤，小陷胸汤化痰散结，天麻、钩藤、珍珠母、葛根平肝熄风。手抖头摇病在经络，舌下络脉淤曲为有淤血，这是使用补阳还五汤的关键理由。由于辨证正确，多年之疾愈于一旦且随访半年亦无复发。
       4  （淋巴）水肿
       
       女，41岁，无职，2006-12-01就诊。主诉：右乳癌术后二年余，2005-07结束化疗。顷诊右侧上臂明显肿于左臂约3 cm，伴日夜针刺样疼痛和麻木感，甚则连及右侧肩胛部，稍恶寒，动则易汗出，舌淡红，舌下络脉淤曲，苔薄根部黄腻，脉细滑。另有2型糖尿病及子宫肌瘤手术后。右乳腺癌术后淋巴臂肿属于中医气血（水）郁滞；治以益气活血，舒经通络；补阳还五汤合黄芪桂枝五物汤加味：黄芪30 g，地龙12 g，桃仁12 g，红花10 g，当归15 g，川芎15 g，赤芍15 g，桂枝10 g，白芍15 g，大枣10 g，甘草10 g，桑枝30 g，丝瓜筋30 g，鸡血藤15 g，仙灵脾15 g，苍术12 g，白术12 g，独活12 g，细辛3 g，附子6 g，7剂。12月8日二诊：右侧上臂不痛，其肿程度减轻，麻木、针刺感白昼无、夜间偶有；顷诊腰酸，右上肢酸楚不适，仍动则汗出，舌淡红，苔黄腻变薄，脉细弦。上方去细辛、桂枝；加杜仲15 g，怀牛膝15 g，木瓜12 g，7剂。12月15日三诊：虽右上肢仍粗于左上肢，但右臂淋巴水肿减轻一半以上，无麻无痛。
       
       按语：上臂淋巴水肿是乳腺癌根治术后常见并发症。因术中部分静脉及淋巴结切除，术后又多对腋窝行放射性治疗，使局部炎症水肿，淋巴液及静脉回流不畅而致。一段时间后自可消退，也有部分经年不消者。此症属中医“脉痹”范畴，乃术中创伤致脉络损伤，气血运行不畅，血淤水聚而肿。疼痛、麻木、舌下络脉淤曲，治宜益气活血通络，补阳还五汤为适切之方；汗出恶寒，宜黄芪桂枝五物汤调和营卫以通畅血脉；淋巴回流不畅似介于痰湿水蕴与血淤之间，故用附子、细辛、仙灵脾、苍术、白术通阳散湿，桑枝、丝瓜筋、鸡血藤、独活活络舒筋。组方目的在于益气活血，调和营卫，去除脉络淤阻，促使淋巴、静脉回流通畅，则肿胀痛麻减消，非单纯利尿之品可以奏功。
       5  关节疼痛
       
       女，77岁，无职，2006-11-24就诊。主诉：足麻不知着地两下肢疼痛麻木并浮肿，膝关节骨刺疼痛，影响行走，尤其上楼梯困难，浑身关节疼痛，头晕，舌淡红，苔薄黄，脉细弦。辨为经络气血水郁滞；先以二子七皮饮、半夏白术天麻汤化裁利水去肿，化痰止眩：车前子30 g，葶苈子15 g，陈皮12 g，茯苓皮30 g，桑白皮15 g，大腹皮12 g，泽泻30 g，半夏12 g，白术20 g，天麻12 g，潼蒺藜12 g，7剂。12月1日二诊：两下肢浮肿减轻，头晕亦减，顷诊下肢疼痛麻木及关节疼痛如前，又新见嗳气、胃脘不适、胃内容物上泛、头痛，舌脉同前。前方去葶苈子、潼蒺藜；加川芎30 g，香附15 g，煅瓦楞30 g，7剂。12月8日三诊：两下肢浮肿进一步减轻，麻木始去，足知着地，头晕又减，唯膝关节疼痛，头痛以太阳穴为主，腰酸，舌淡红，苔薄白腻，脉细弦。治以益气活血为主，兼温阳燥湿散寒；补阳还五汤加味：黄芪30 g，地龙12 g，桃仁12  g，红花10 g，当归15 g，川芎30 g，赤芍15 g，白芍15 g，丹皮30 g，制川乌6 g，制草乌6 g，苍术12 g，白术12 g，杜仲30 g，茯苓皮30 g，潼蒺藜12 g，7剂。12月15日四诊：两下肢仅午后有极轻微浮肿，头痛、膝关节疼痛减半。
       
       按语：初诊气血水郁滞，先去痰湿，二诊胃不适又暂调理脾胃，三诊方投以补阳还五汤加味以益气活血、散寒燥湿止痛，此乃根据主次标本不同而治有先后，顺序渐进。用补阳还五汤益气活血化淤以外，配制川、草乌散寒止痛，重用丹皮专治骨刺疼痛，二术燥湿，诸药合用，相得益彰。
       6  心悸
       
       女，38岁，职员，2006-02-14就诊。主诉：患者1999年患病毒性心肌炎，长期服用盐酸莫雷西嗪9片/d，1日减至6片则频发早搏，故来求治中医。顷诊心慌、胸闷不适、气短7年余，劳累或走路稍快辄易气急，有时口干、口苦，纳差，舌淡，舌下静脉淤曲，苔黄腻，脉细而结代。心电图检查：室性早搏，ST段改变。心悸属于气虚血淤；治以益气养血，活血通络；补阳还五汤合炙甘草汤加减：黄芪50 g，赤芍12 g，当归12 g，桃仁12 g，红花6 g，丹参30 g，炙甘草15 g，生地18 g，大枣10枚，桂枝10 g，党参15 g，麦冬12 g，五味子10 g，生牡蛎30 g，生龙骨30 g，全蝎6 g，石菖蒲10 g，14剂。2月28日二诊：服中药后，盐酸莫雷西嗪由9片/d成功减至6片/d、并进一步减少至4片/d，其间自觉未有频发早搏，心慌、胸闷亦明显减少。心电图检查：窦性心律，无早搏。效不更方，再予7剂。3月7日三诊：早搏更少发生，原方去生龙骨、生牡蛎、赤芍、当归、桃仁、红花、全蝎；加苦参12 g，半夏9 g，茵陈9 g，虎杖12 g，瓜蒌皮12 g，常山3 g，予10剂以资巩固。
       
       按语：究心悸形成机理，多为脏腑气血虚衰，心气鼓动无力，因虚致实，血滞成淤。诚如《景岳全书》所言：“凡人之气血,犹源泉也,盛则流畅，少则淤滞，故气血不虚则不滞，虚则无有不滞。”补阳还五汤补气以活血，活血以去淤，虚实兼治，为适切之方。再以《伤寒论》之炙甘草汤、《医学启源》之生脉散益气滋阴养血，则心之体用气血阴阳无不涵盖。石菖蒲、龙骨、牡蛎均能安神定志；取全蝎代地龙为加强通络之功。三诊加苦参、半夏、茵陈、虎杖、瓜蒌皮、常山均有抗心律失常的作用。全方妙在重用补阳还五汤之黄芪，它药均在此基础上发挥作用，以此成功地实现了盐酸莫雷西嗪的减量。
       
       “气血不和，百病乃变化而生”（《素问·调经论》）。以上所列诸病症，虽病位、临床表现各有不同，但病机却基本相同，为各种原因所导致的气血亏虚，气虚则行血无力，而淤血从生，投以补阳还五汤均可收效。黄芪重用方可显示药效，古法虽有黄芪五倍于当归之说，但临证时不必拘泥，应根据血虚、血淤程度轻重而定。