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       【关键词】  张仲景 黄疸 分类 病因病机 辨证施治 预后
        张仲景对于黄疸病的认识，不拘泥于《内经》，而且在《伤寒论》与《金匮要略》中有发挥。关于黄疸的分类，提出谷疸、酒疸、女劳疸、黑疸、虚劳萎黄五疸之分，并且女劳疸与虚劳萎黄，作为鉴别诊断而提出；关于黄疸的病因病机，不仅提出有湿热发黄、寒湿发黄、火劫发黄、女劳发黄以及虚劳萎黄等，而且强调湿淤入血分之理；关于黄疸的治疗，不仅重视清热利湿之法，而且将汗、吐、下、和、温、清、补及消等法皆贯穿于其治疗中，同时又强调了预后的判断。因此，张仲景对于黄疸病的认识，体现了中医的整体观、辨证施治的精髓，对指导临床应用具有十分重要的意义。
       1  黄疸概念与分类
        黄疸以身黄、目黄、小便黄为主症，其中目黄为本病的主要特征。“黄疸”一词早在《素问·平人气象论》曰：“溺黄赤卧者，黄疸。……目黄者曰黄疸”；又《灵枢·论疾诊尺》曰：“身痛而色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也，小便黄赤，脉小而涩者，不嗜食”，概括了黄疸的主要特征。然而张仲景在《伤寒杂病论》中不拘泥于《内经》，而且有所发挥。在《伤寒论》谓为发黄、谷瘅(疸)；始在《金匮要略·黄疸病脉证并治》中，有谷疸、酒疸、女劳疸、黑疸、虚劳萎黄之分。其中，仲景之女劳疸非专指黄疸病，是作为鉴别诊断而提出的。男子虚劳萎黄，是气血两亏所致，亦应视作鉴别诊断［1］。从黄疸病的病因分类，其分为谷疸、酒疸、女劳疸及黄疸变证（黑疸）；从黄疸病的病机分类，其分为湿热黄疸、寒湿黄疸、瘀血发黄、火劫发黄及女劳发黄等。
       2  黄疸的病因病机
       2.1  感受外邪张仲景在《伤寒论》论述黄疸的多个条文中，如260，261，262，259条，均提到“伤寒”二字，说明感受寒邪后，有两种转归，一是风寒相搏日久，由表入里，郁而化热，内阻中焦，脾胃运化失常，湿热交蒸于肝胆，肝失疏泄，胆汁外溢，浸淫肌肤，下注膀胱，而致黄疸；二是感受寒邪，发汗太过，损伤中阳，寒湿中阻，影响肝胆疏泄功能，胆汁不循常道，而致黄疸。《伤寒论》6条曰：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。……若被火者，微发黄色，……”，说明了感受风热之邪，邪热内盛，误用火攻，以火治热，火热相长，熏灼肝胆，肝失疏泄，胆汁不循肠道而发黄。因此，仲景认为六淫之中的风寒湿热火均可致黄疸，而湿又是关键所在，故有“黄家所得，从湿得之”之说。
       2.2  酒食不节《金匮要略》曰：“趺阳脉紧为伤脾。风寒相搏，食谷即眩，谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通，……身体尽黄，名曰谷疸。”又“心中懊憹而热，不能食，时欲吐，名曰酒疸”。仲景指出，饮食不节或饮酒过度，损伤脾胃，运化失常，湿热阻滞，熏蒸肝胆，胆汁外溢，浸淫肌肤而发黄。故有谷疸、酒疸之称。
       2.3  脾胃虚寒《伤寒论》187条云：“太阴者，身当发黄”，说明太阴寒湿，可发黄。太阴为湿土之脏，感受寒邪后，外寒与内湿相合，寒湿郁滞，影响肝胆疏泄，而致胆汁外溢则发黄。故《类证治裁黄疸》说：“阴黄系脾脏寒湿不运，与胆液浸淫，外渍肌肉则发而为黄”。
       2.4  瘀热发黄仲景在《金匮要略》中指出：“寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹。痹非中风，四肢苦烦，脾色必黄，淤热以行。”阐明了湿邪蕴郁脾胃，邪热“淤”结于血分，导致淤热发黄的道理。陈兆洋［2］认为临床上很多湿热病虽然以脾胃为中心，出现湿阻中焦的症状，但很少发生黄疸，这是因为湿热邪气只郁阻气机，而血分未受影响时，只不过是一般湿热病；只有当湿邪不但郁阻气机，同时又伤及血分时，才能发生黄疸。脾为湿土，脾土统血，热陷血分，脾湿郁遏，乃发为黄。所以，仲景在《伤寒论》236条中指出：“阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也，但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为淤热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。”
        总之，黄疸的病因，与风寒湿热均有关，其中以湿为主。病理演变有寒化热化之分，湿从热化则为阳黄，从寒化则阴黄。从脏腑来看，主要在脾胃，涉及肝胆，与血分有关，若湿邪仅在气分不发黄，往往深入血分，瘀结于里而发黄。
       3  黄疸的辨证施治
       3.1  湿热发黄（阳黄）
       3.1.1  湿热并重（谷疸）
        辨证：湿热蕴蒸，胆汁外溢肌肤，热为阳邪，则身目俱黄，黄色鲜明如橘子；水湿不能下行，湿无去路，则小便不利；热盛于里，津液内竭，则渴饮水浆；湿热郁蒸于内，腑气不通，则腹微满；湿热中阻，升降失司，清阳不升，则头眩；湿热中阻，营卫不和，则恶寒发热。
        治法：清热利湿，祛瘀退黄。方药：茵陈蒿汤。
        方义：方中茵陈清热利湿，为退黄主药；栀子清热降火，通利三焦，导湿热下行，以助茵陈清热利湿之功；大黄清热散瘀，泻下通腑，使瘀热从大便而出。
       3.1.2  湿热郁滞，无表里证
       辨证：胃有瘀热，湿热相蒸，郁于三焦，胆汁外溢肌肤，热为阳邪，则发热、身目俱黄，黄色鲜明如橘子；热盛津伤，则口渴。
        治法：清热利湿。方药：栀子柏皮汤。
        方义：栀子苦寒，清内热，泻三焦之火，由小便而出；黄柏苦寒，清热燥湿，泻火解毒；甘草味甘，健脾和中，以缓栀子、黄柏苦寒之性。
       3.1.3  湿热郁滞，兼表证
        辨证：伤寒表邪不解，热不外泄，与湿相合，湿热内蕴，瘀热在里，而发黄。若表虚卫气不固，营卫不和，则脉浮，自汗。
        治法：清热利湿，解表祛瘀。
        方药：麻黄连翘赤小豆汤或麻黄醇酒汤或桂枝加黄芪汤。
        方义：①麻黄连翘赤小豆汤。方中麻黄、杏仁，宣肺利气解表；连翘、赤小豆、生梓柏皮，清热利湿；生姜、大枣、甘草，健脾和中；②麻黄醇酒汤。方中麻黄解表散邪；美酒辛散，以助麻黄辛温出汗，黄从汗解；③桂枝加黄芪汤。方中桂枝汤，发汗解表，调和营卫；黄芪扶正解表，除湿利水。
       3.1.4  湿热郁滞，兼半表半里证
        辨证：邪在少阳，肝胆失和，胆汁外溢，则身目俱黄；邪正相争半表半里，则寒热往来；肝木克土，气机阻滞，则腹痛；横逆犯胃，胃失和降，则呕吐。治法：和解少阳退黄。
        方药：小柴胡汤。
        方义：方中柴胡解少阳之邪，黄芩清半里之热，共解半表半里；半夏、生姜止呕除烦；甘草、人参、大枣健脾和中。全方共凑和解枢机以退黄。
       3.1.5  湿热郁滞，结于上焦
        辨证：湿热内阻，胆汁外溢肌肤，则身目俱黄；湿热内阻中焦，升降失司，湿热上蒸，则心中热，湿热下流，气化不行，则小便不利；湿盛郁滞，胃失和降，则腹满欲吐，或无热。
        治法：清热利湿退黄，因势利导。
        方药：瓜蒂汤。
        方义：瓜蒂清热泻水涌吐，使病邪从上排出。
       3.1.6  热重于湿（酒疸）
        辨证：湿热蕴蒸，胆汁外溢肌肤，热为阳邪，则身目俱黄，黄色鲜明如橘子；湿热蕴结，上熏于心胸，气机阻滞，则胸中懊憹、热痛。治法：清热除烦，利湿退黄。
        方药：栀子大黄汤。
        方义：方中栀子清热除烦，通利小便；豆豉解表除烦，宣郁解毒；二者相配，则清宣胸中郁热，除烦躁止懊憹；枳实破气开痞，浊气下降，二者相伍，以致导热下行，湿热从二便而出。
       3.1.7  热重于湿（里实）
        辨证：湿热蕴蒸，胆汁外溢肌肤，热为阳邪，则身目俱黄，黄色鲜明如橘子；热盛里实，腑气不通，则腹满；水湿不能下行，湿无去路，则小便不利；湿热郁内，腑气不通，则大便秘结、腹满；热迫津液外出，则汗出。
        治法：泻热通腑，利湿退黄。
        方药：大黄硝石汤。
        方义：方中大黄、硝石二药攻瘀通腑，入血分行瘀散热；栀子清热降火，通利小便；黄柏清热燥湿退黄。
       3.1.8  湿重于热
        辨证：湿遏热壅，胆汁外溢肌肤，则身目俱黄；湿多热少，湿为阴邪，则黄色不够鲜明；湿遏阳气，气化不利，清阳不升，浊阴不化，则头重身困，胸脘痞闷，食欲减退。
        治法：健脾利湿，佐以清热。
        方药：茵陈五苓散。
        方义：茵陈清热利湿退黄；五苓散化气利湿，使湿从小便而出。
       3.2  瘀血发黄
       3.2.1  瘀血湿热（女劳疸转黑疸）
        辨证：房事不节，肾气亏虚，阴虚内热，则手足热，微汗出，薄暮即发；虚劳不足，额上黑；肾气不固，膀胱急，小便自利；日久肾及于脾，脾虚失运，水谷不化，则腹胀如水状，大便溏；日久虚热内灼，瘀血外溢，则大便黑。治法：泻热利水除瘀。
        方药：硝石矾石散。
        方义：硝石泻热逐瘀，利水泻下，解毒消肿；矾石泻热化湿利水；大麦粥补中益气，以防二石伤胃。
       3.2.2  蓄血发黄
        辨证：太阳表邪未解，陷入下焦，血热互结，肝失疏泄，胆汁不循常道，则身目俱黄；上扰心神，则其人如狂；热结于下焦，气机不畅，则少腹满。
        治法：破血逐瘀。
        方药：抵当汤。
        方义：水蛭、虻虫破血逐瘀；桃仁活血化瘀；大黄泻热导瘀。瘀去血畅则黄自退。
       3.3  寒湿发黄（阴黄、谷疸）
       3.3.1  辨证寒湿内滞，脾阳不运，胆汁外泄，则身目俱黄；因寒湿为阴邪，则黄色如烟熏；湿困中土，脾阳不振，运化失司，则食难用饱；饱则脾胃气机阻滞，则饱则微烦头眩；中焦失于运化，则腹满；中焦气机不化，水湿不泄，则小便难。
       3.3.2  治法温阳化湿。
       3.3.3  方药仲景无方，茵陈术附汤选自《医学心悟》。
       3.3.4  方义茵陈、附子，温化寒湿退黄；白术、干姜、甘草，健脾温中。脾阳健运，则寒湿散而黄自退，即所谓温阳以化湿也。
       4  黄疸误治变证
       4.1  辨证从热除必哕中可推测，身目俱黄，乃是中焦虚寒，脾阳不运，寒湿郁滞，肝失疏泄，胆汁外溢所致；运化失司，则腹满；土不生金，肺气失降，则喘；中焦虚寒，内无湿热，则小便色清；若误用清热之剂，则更伤中焦之阳，胃失和降则哕。
       4.2  治法温中降逆。
       4.3  方药小半夏汤。
       4.4  方义方中半夏散结除饮；生姜辛散水气，和胃降逆，佐制半夏毒性。
       5  黄疸的预后判定
        关于黄疸的预后判定，仲景在《伤寒论》和《金匮要略》中都有记载，从以下方面进行论述。
       5.1  从时间判定预后《金匮要略》云：“黄疸之病，当以十八日为期，治之十日以上瘥，反剧为难治”，说明治疗黄疸应早期，不可延误，否则将会转为难治。
       5.2  从口渴与否判定预后黄疸伴口渴，是因湿热化燥，病邪入里加重，若饮水反助其湿，故难治；口不渴，说明热邪不盛，津液未伤，正能胜邪，病轻可治。故《金匮要略》曰：“疸而渴者，其疸难治；疸而不渴者，其疸可治。”
       5.3  从有无腹如水状判定《金匮要略》曰：“额上黑，……名曰女劳疸；腹如水状不治。”仲景在此说明，女劳疸肾虚日久，湿热内生，累及后天，脾肾两衰，腹如水状，乃属脾肾两败，故为难治。
       5.4  从有无腹满判定预后仲景虽多次在《金匮要略》中，提到黄疸常伴有腹满之症，如“谷疸虽下之，腹满如故”，又如“酒黄疸者……腹满欲吐”，但此处所提及的腹满，是由于脾虚湿阻，水谷不消，气机不畅所致，可治。只有在论及女劳疸时，认为难治。如《金匮要略》曰：“黄家日晡所发热，而反恶寒，此女劳得之；……此女劳之病，非水也。腹满者难治。”本条文说明了在女劳疸时，日久肾虚累及脾，脾肾两衰，故为难治。
       5.5  从小便通利与否判断预后小便通利与否，是判断黄疸治疗转归的重要环节。《伤寒论》（231，232条）说：“阳明中风，……一身及面目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，……若不尿，腹满加哕者，不治”。三阳合病，黄疸又见时时哕，乃胆胃之气上逆，若挟冲气上冲，将有血随气逆，肝失藏血，损伤阳络而发吐血、衄血等危候。加之腹满，乃胃肠腑气不通；小便难，是膀胱气化失职；进而不尿腹满加哕［1］，是其危候。
       6  结语
        本文通过复习张仲景对于黄疸病的认识，体会到仲景不拘泥于《内经》，而且在《伤寒论》与《金匮要略》中有所发展。不仅从黄疸的分类、病因病机、治疗以及预后等方面进行了系统全面地论述，而且体现了中医的整体观、辨证施治的精髓，对临床具有十分重要的指导意义。当然，由于历史条件的限制，张仲景对于黄疸病的认识也有一定的局限性，不可避免的有将黑疸与女劳疸混为一谈的现象，如在症状、治疗以及预后方面［3］。因此，除了学习继承仲景的学术思想外，也要辨证地、科学地看问题。
       【参考文献】
         　　［1］朱寒阳，李家庚．《伤寒杂病论》黄疸病证治规律探要［J］．湖北中医杂志，2005，27（6）：29.
       
       ［2］陈兆洋．黄疸病机从瘀论探析［J］．广西中医药，2001，24( 3)：39.
       
       ［3］蒋 明．《金匮要略》女劳疸与慢性肾上腺皮质功能减退［J］．浙江中医杂志，2002，6：231.