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       【摘要】 
       目的观察以健脾补肾、化痰祛淤法治疗脾肾亏虚、痰浊内阻型高脂血症(HLP)的临床疗效，探讨其调脂作用及对内皮功能影响的机理。方法将60例患者,采用随机表数法分为治疗组30例和对照组30例。治疗组给予健脾补肾化痰祛瘀剂加氟伐他汀胶囊治疗;对照组只给予氟伐他汀胶囊治疗。疗程均为4周。结果治疗组主要证候疗效总有效率86.7%，对照组73.3%。两组比较，差异有显著性意义(P<0.05)。治疗组的CRP，NO与治疗前比较差异有显著性意义(P<0.01),对照组的CRP，NO与治疗前比较差异有显著性意义(P<0.05)。治疗组和对照组的不良反应发生率分别为6.67%和30.00%,治疗组低于对照组,差异有显著性意义(P<0.05)。结论健脾补肾化痰祛瘀法治疗高脂血症不仅可明显改善患者全身证候,联合氟伐他汀胶囊,调脂疗效好,还可减少西药的不良反应,尚有保护血管内皮的作用。
       【关键词】  健脾补肾化痰祛淤法; 高脂血症; 血管内皮功能; 中医药疗法
       高脂血症是一种发病率高，人群分布广和危害性大的代谢性疾病。经大量的流行病学、临床和实验室研究证实，高脂血症是动脉粥样硬化的首要危险因素，与冠心病、脑血管病的发病率有直接关系。积极治疗高脂血症能明显降低心脑血管病的发病率及死亡率。近年来，随着人们生活水平的提高，其发病率呈上升的趋势。西药降脂多需要大剂量长期服用才能维持降脂效果,更容易引起不良反应,影响患者治疗的依从性,并且停药后容易反弹。而中医降脂方药众多，治疗HLP疗效确切,虽在某些方面的作用强度不如西药,但可弥补西药治疗之不足,综合疗效较好,长期服用多数无毒副作用,并且临床症状改善明显。现将笔者采用健脾补肾化痰祛瘀剂治疗高脂血症30例，并与西药氟伐他汀治疗对照组作疗效比较。现报道如下。
       1 临床资料
       1.1 诊断标准 西医诊断标准参考1997年中华心血管病杂志编辑委员会血脂异常防治对策专题组《血脂异常防治建议》标准，血脂检查：在正常饮食情况下，检测禁食12～14 h后的血脂水平，两周内如2次测血清总胆固醇(TC)≥5.72mmol/L或甘油三酯(TG)≥2.26mmol/L，伴或不伴有高密度脂蛋白(HDL-C)≤1.04mmol/L(男女相同)者，即可诊断。中医证候诊断标准参照中华人民共和国国家药品监督局2002年制订颁布的参照《中药新药治疗高脂血症的临床研究指导原则》[1]及高等医药院校教材(中医诊断学)(供中医、中西医结合专业用) [2]，证属脾肾两虚、痰瘀内阻型。表现为头晕倦怠、胸闷脘痞、心前区刺痛、肢麻腰酸、形体肥胖、思睡纳呆、呕恶痰涎、舌淡胖暗红、苔白或白腻、脉沉细或细涩。
       1.2 一般资料以脾肾两虚痰淤内阻型HLP患者为研究对象。观察病例共60例，均为2005-03～2008-05在南昌大学第二附属医院中西医结合科、江西中医学院附属心血管科门诊及住院就诊患者。全部患者按就诊先后排序，采用随机数表法分为治疗组和对照组各30例。治疗组中,男16例,女14例;年龄18～70岁,平均(46.10±14.18)岁;病程3～17年,平均病程(6.60±2.66)年。对照组中,男17例,女13例;年龄18～70岁,平均(46.00±13.22)岁;病程3～18年，平均病程(6.73±2.91)年。两组患者在性别、年龄、病程方面经统计学处理,组间均差异无显著性意义(P>0.05),具有可比性。
       2 方法
       2.1 治疗方法
       2.1.1 治疗组采用健脾补肾，化痰祛瘀剂[基本药物有茯苓30 g，仙灵脾15 g，何首乌30 g，泽泻10 g，薏苡仁30 g，大黄6 g，田七粉6 g(冲服)，竹茹10 g，丝瓜络15 g，北山楂30 g，荷叶边10 g，丹参20 g]，上述药物由江西中医学院附属医院制剂中心制成合剂，100 ml/袋，1袋/次，2次/d口服，4周为一疗程。若痰湿盛者，脘腹胀满加厚朴12 g，陈皮10 g;兼肝气郁结，急躁易怒者加柴胡10 g，香附12 g;兼气滞血淤，胸胁刺痛者加甘松10 g，郁金10 g。同时服用氟伐他汀胶囊(来适可，北京诺华制药有限公司，准字号：H20010518),40 mg/次，1次/d,晚餐时或睡前吞服。
       2.1.2 对照组 给予口服氟伐他汀胶囊(来适可，北京诺华制药有限公司，准字号：H20010518),40mg/次，1次/d,晚餐时或睡前吞服。
       疗程:4周为1个疗程,两组分别治疗1个疗程。
       2.2 统计方法根据观察指标和数据不同,所有计量资料均采用±s表示。计量资料采用两样本均数配对t检验;计数资料采用χ2检验;等级资料采用Ridit检验或秩和检验。P<0.05为显著性差异。
       3 结果
       3.1 中医症候疗效判定标准观察以服药4周为限,采用分析计分方法:对脾肾两虚痰瘀内阻型四大主症状即头晕倦怠、胸闷脘痞、心前区刺痛、肢麻腰酸,采取半定量计分,根据患者症状轻重程度分为正常、轻、中、重4级，按无症状记(0分)、轻(2分)、中(4分)、重(6分)计分。
       3.1.1 临床控制临床症状、体征或基本消失，证候积分减少≥95%。
       3.1.2 显 效临床症状、体征明显改善，70%≤证候积分减少<95%。
       3.1.3 有 效临床症状、体征均有好转，30%≤证候积分减少<70%。
       3.1.4 无 效临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%。
       3.2 实验室检查疗效判定标准
       3.2.1 临床控制实验室各项检查指标恢复正常。
       3.2.2 显效血脂检测达到以下任一项者：TC下降≥20%，TG下降≥40%， HDL-C上升≥0.26 mmol/L，TC-HDL-C/HDL-C下降≥20%。
       3.2.3 有效 血脂检测达到以下任一项者:TC下降≥10%但<20%，TG下降≥20%但<40%， HDL-C上升≥0.104mmol/L但<0.26mmol/L，TC-HDL-C/HDL-C下降≥10%但<20%。
       3.2.4 无效血脂检测未达到以上标准者。
       3.3 结 果
       3.3.1 两组患者治疗前主要症状积分比较见表1。表1可见，经两独立样本的秩和检验，结果显示：a：P=0.881;b：P=0.915;c：P=0.958;d：P=0.965。两组患者治疗前头晕倦怠、胸闷脘痞、心前区刺痛、肢麻腰酸比较,经统计学处理,差异无显著性意义(P>0.05)。表1 两组患者治疗前主要症状积分比较
       3.3.2 两组患者治疗后主要症状积分比较见表2。表2可见，经两独立样本的秩和检验，结果显示：a：P=0.036;b：P=0.046;c：P=0.042;d：P=0.039。两组治疗后比较(P<0.05),差异有显著性意义,提示两组均能明显改善症状。两组患者治疗前头晕倦怠、胸闷脘痞、心前区刺痛、肢麻腰酸等主要症状比较,经统计学处理,差异有显著性意义(P<0.05)，提示治疗组中的症状改善明显优于对照组。表2 两组患者治疗后主要症状积分比较
       3.3.3 两组患者中医症候疗效比较见表3。表3可见,治疗组临床有效率为86.7%,对照组为73.3%,经卡方检验结果显示:两组治疗后主要临床症状显效率比较差异有显著性意义(P<0.01),两组治疗后总有效率比较差异有显著性意义(P<0.05),提示治疗组改善主要临床症状效果优于对照组。表3 两组患者中医症候疗效比较
       3.3.4 两组治疗前后血脂及血脂差值的比较见表4。表4可见，治疗前，两组血脂比较差异无显著性意义(P>0.05)，具有可比性。治疗后，治疗组、对照组血脂与治疗前比较差异有显著性意义(P<0.05),提示两组均能调节血脂异常;两组治疗前后差值比较差异有显著性意义(P<0.05)。提示治疗组在调脂方面明显优于对照组。表4 两组治疗前后血脂及血脂差值的比较与同组治疗前比较，*P<0.05;组间比较，△P<0.05;n=30
       3.3.5 两组治疗前后CRP、NO的变化见表5。表5可见,治疗前,两组CRP、NO比较差异无显著性意义(P>0.05),具有可比性。治疗后，治疗组的CRP、NO与治疗前比较差异有显著性意义(P<0.01),对照组的CRP、NO与治疗前比较差异有显著性意义(P<0.05),提示两组均能降低CRP和增加NO;两组治疗前后差值比较差异有显著性意义(P<0.05)。提示治疗组在保护血管内皮方面明显优于对照组。
       表5 两组患者治疗前后CRP、NO的变化(±s)
       组别CRP/mg·L-1治疗前治疗后NO/μmol·L-1治疗前治疗后治疗16.10±2.025.73±1.65**△30.60±12.6 56.9±19.4**△对照15.54±1.997.23±1.96*28.4±13.546.3±18.2*
       与同组治疗前比较， *P<0.05, **P<0.01;组间比较，△P<0.05;n=30
       3.4 安全性评价 两组不良反应观察，见表6～7。表6可见,试验过程中,治疗组2例出现不良反应,对照组9例出现不良反应,两组不良反应率分别为6.67%，30.00%,差异有显著性意义(P<0.05);表7可见,治疗组对照组出现的不良反应具体症状及相关处理、结局。
       安全性指标监测:两组患者在治疗前后血、尿、大便常规检查，肝、肾功能、心电图检查以评价药物的安全性。结果:均未发现治疗前正常，治疗后异常的结果，表明该药物安全。表6 两组不良反应率的比较
       反应结局治疗腹痛0////失眠1轻度不变未特殊处理缓解头痛1轻度不变未特殊处理缓解对照腹痛2轻度不变未特殊处理缓解失眠4轻度不变未特殊处理缓解头痛3轻度不变未特殊处理缓解
       4 讨论
       高脂血症属中医学“痰浊”“湿阻”范畴。中医学认为，高脂血症与脾肾关系密切，因脾为后天之本，气血生化之源，精液输布之枢纽，根据“脾主运化”的机理，高脂血症的形成与脾的关系紧密。《证治汇补》言：“脾虚不运清浊，停留精液而痰生。”而肾主一身之阳气，为气化之源，五脏之根，肾主精液的存储、分布、利用及精液、精、血之间的转化起主导作用。清代医家赵延儒在《赵李合璧·杂症门》中云：“夫痰者水也，其本在肾，其标在脾……故脾肾一虚，其痰必多。”张介宾云：“痰之化无不在脾，而痰之本无不在肾。”由此可见脾肾是影响脂浊成化之关键，脾不健运和肾气不足是引起高脂血症的主要病机。高脂血症导致人体脏腑组织功能失调，其致病因素并不是血脂本身，而是由血脂引起的，是病理产物痰浊、瘀血所为。
       一氧化氮(NO)是一种具有独特的理化和生物学特性的血管舒张因子，其生物学效应主要为调节血管舒张，抑制血小板聚集、抑制血管平滑肌增值，降低单核细胞对血管内皮的粘附力，阻止微血栓的形成，被认为可能是一种内源性抗动脉粥样硬化物质。循环中NO来源于血管内皮细胞，当内皮受损时，血NO的浓度发生改变。NO活性异常与血管内皮功能障碍，NO合成下降或破坏增加有关。C-反应蛋白(CRP)是炎症过程的重要标志，流行病学研究已证实CRP水平是心血管疾病的重要危险因子。最近研究发现CRP可通过以下机制造成心血管系统的损害，进入粥样斑块内，刺激血管内皮细胞分泌炎性因子和细胞黏附因子，并促进斑块内的巨噬细胞摄取低密度脂蛋白。基础研究证实，血脂异常可直接或间接损伤动脉内皮细胞、导致内皮功能紊乱，内皮功能紊乱通过分泌多种致炎因子而诱发和促进动脉内膜的炎症反应。在这个炎症反应过程中，动脉内皮细胞及其产物NO对疾病的发生、发展起重要作用。
       健脾补肾、化痰祛淤法治疗高脂血症不仅可明显改善患者全身证候，联合氟伐他汀胶囊调脂疗效好，还可减少西药的不良反应，在调节血脂的同时，尚有保护血管内皮的作用。本观察只是对健脾补肾、化痰祛淤法治疗HLP及影响血管内皮机理的初步探讨，没有做动物实验及选择更多的相关性指标去进一步验证该法对高脂血症所致血管内皮损伤的疗效。由于血管内皮是多方面综合因素作用的结果，我们推测健脾补肾、化痰祛瘀法可能阻断血管内皮损伤的某一个或多个环节，深层作用机理和具体作用环节尚有待研究。在试验过程中，治疗组在出现兼症时笔者在守方基础上辨证加药，对治疗效果可能会产生一定的影响。本试验病例较少，缺乏严格的对照，缺乏大样本的前瞻性观察和系统性研究，如果能在此基础上进行大样本、多中心随机双盲实验，将能进一步提高该研究的科学性和学术价值。
       【参考文献】
         　[1] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[S].北京：中国医药科技出版社，2002：85.
       
       [2] 季绍良，成肇智.中医诊断学，第1版[M].北京：人民卫生出版社，2002：161.