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       【摘要】 
       天津中医药大学第一附属医院中西医结合心血管专科自2004年以来，为冠心病患者开展了具有中西医结合特色的冠心病单元医疗服务，有效降低冠心病患者的病死率，提高患者的生存质量，并缩短住院时间，降低了住院费用。为探索我国中医药和中西医结合防治冠心病的新模式进行了初步的尝试。
       【关键词】  冠心病; 单元疗法; 中西医结合
       目前，冠心病已成为当今全球性致残与致死的最主要也是最重要原因，因此，冠心病防治研究一直是全世界关注的热点之一。近年来，一些新型临床治疗技术的广泛应用以及有关大规模临床试验研究结果的陆续公布，已使我国冠心病的循证医学得到了极大的发展，冠心病合理、有效的干预措施已在临床实践中不断地得到贯彻与提高。尤其是近10年内，我国冠心病诊断与治疗技术有了突飞猛进的发展，随着诊疗技术水平的提高，一些传统的医疗模式正面临严峻的挑战，构建切实有效的新型医疗模式与系统工程，以更加适应当前冠心病防治工作的需要，并充分发挥现代医疗技术优势势在必行[1，2]。监护室的出现大大改善了急性冠脉综合征的预后，但需要昂贵的医疗设施和高额的医疗费用，而且并不适合对冠心病的群体防治。胸痛中心(chest paiten center，CPC)[3，4]的诞生为冠心病的防治带来了新的生机，为胸痛患者的分类提供了有效的选择，提供了程序化的快速诊断措施、准确的危险分层评估方法和最充分的治疗手段。我院自2000年建立中西医结合心血管专科以来，参照国外CPC模式，结合祖国医学的特色，通过6年多的临床实践，初步形成了具有中医特色的中西医结合冠心病单元。与单元建立前的冠心病患者治疗情况比较，患者的平均住院天数、病死率、病后康复率均有明显改善，初步显示了具有中医特色的冠心病单元优势。
       1 实施模式
       1.1 人员的配备专科在学术带头人张伯礼院士和科室负责人、学科带头人、专业技术骨干毛静远教授的带领和指导下，通过老中青传帮带、向全国名老中医跟师学习、派医师国内外进修及高级专业人才的引进等方法，形成了年龄、学历、职称和知识构成合理，素质高，工作能力强，富有责任心的医疗队伍，这支队伍不仅有熟悉中西医心血管科基础理论和临床技能的心内科医师、康复医师、心理医师、健康宣教员，还有受过专门训练的致力于冠心病康复的医疗护理人员，使病人及时得到最佳治疗。
       1.2 设备的配置、病房安排病房设置包括心脏介入中心、心脏集中监护室(CCU)、普通病房、心脏生理室、康复指导室、心理咨询室、健康教育室等和完善的诊疗系统，专科充分利用医院引进的当今世界的先进设备，即数字减影血管造影系统、CR系统、中央监护系统、运动负荷测试系统、呼吸机、彩色多谱勒等功能检查和临床实验室。
       设立了独立的冠心病诊室、护士站和观察室，利用上述硬件设置，能快速完成ECG、心肌损伤标志物的检测，6 h内完成超声心动图检查，心肌酶学、凝血功能等实验室检查;备有复苏设备和监测心律、血压和血氧的设备，监测血压、血气、血糖、体温，能进行持续的ST段监测。同时，根据病情需要还可进行MRI/MRA、CTA和心血管造影等介入诊疗，保障了冠心病单元诊疗的快速、准确、高效。为急危重冠心病患者的监护和治疗提供了硬件保障;目前专科有两个病区共设100张病床。
       1.3 形成冠心病急救的绿色生命通道急性冠脉综合征以其起病急、变化快为特征，发病后分秒的延误均可能影响病情变化和预后的转归。为此，本专科为冠心病患者开展冠心病急救的绿色生命通道，从患者的就诊，到CAG诊断、PCI或静脉溶栓治疗，转重症监护室监护(CCU)或早期康复，分秒必争，为患者赢得宝贵的手术时机和溶栓时间窗，形成了从急、门诊到病房，从诊断到治疗，从急救到康复保健的绿色生命通道服务。同对开展“以患者为中心”的优质服务，牢记“患者无小事”的理念，在科室营造“一切为患者”的环境和氛围，加强医患沟通;并做好家属的工作，共同鼓励患者，战胜疾病。
       1.4 组建冠心病小组—医疗、康复、护理的质量管理小组中西医结合冠心病单元的工作是多元医疗模式，其基本工作方式是冠心病小组的团队工作方式。早期的冠心病小组包括很多成员，目前现实的作法是由心内科医生、经过培训的专业护士、心理治疗师、康复指导师和社会工作者组成。这些小组成员应该是有机的结合，并在统一领导下工作。为了提高冠心病单元的效果，把冠心病患者的康复(运动处方、健康教育、情志/心理干预、饮食调理等)纳入岗位责任制，加强康复质量控制，进行康复质量评比。
       1.5 开展冠心病防治的健康教育通过多种形式向患者及社会进行宣教，如每周二下午进行冠心病集体健康教育;每月定期召开冠心病病友交流会;举行专科义诊;用简单通俗的语言编写冠心病健康教育处方、生活起居处方、药膳处方及康复小资料等，提高冠心病患者的康复知识和冠心病高危人群的预防意识;对出院病人通过信函、电话、专科门诊及病友交流会等多种形式进行随诊，建立档案，继续加强指导作用等等措施。
       1.6 情志/心理干预贯穿始终心理干预是冠心病单元中的一个重要组成部分。冠心病患者心理变化程度比其他疾病患者更为严重。此外，冠心病患者可以出现愠怒心理及过渡期望等一些心理改变，还可发生抑郁、焦虑等情感方面的问题。这些心理和情感问题都会严重影响冠心病患者的康复，必须高度重视。我们冠心病单元的心理辅导、心理治疗自始至终从无间断。医护人员对患者进行一般心理辅导，身心中心的心理专业医师对严重心理障碍的患者进行系统的心理治疗。
       1.7 饮食调理ACS患者由于多种因素引起的进食障碍和机体的高代谢状态，是导致病情恶化的重要原因。静脉高营养或在中医食疗理论指导下合理膳食配方，科学地安排好冠心病病人的食谱。如：降糖食谱、降压食谱、低钠食谱等;而且冠心病人大都以动脉硬化、血液粘稠度增高、血脂增高为其病理基础，发病多与长期饮食结构不合理、吸烟、饮酒等不良习惯有关，因此，针对性饮食疗法能够最大限度的降低心绞痛或AMI的复发率，起到预防的作用。
       2 实施模式图
       见图1。
       图1 中西医结合冠心病单元模式图
       3 中医特色
       3.1 中医药治疗在冠心病单元中的体现中医学的理论体系是经过长期的临床实践，在中国古代哲学思想的指导下逐步形成的。它来源于临床实践，反过来又指导着临床实践。它的基本特点是整体观念和辨证论治。整体观念认为人体是一个有机的整体，同时人和环境之间相互影响，是不可分割的整体。人与环境的联系包括人和自然界的统一性及人与社会的密切关系。这种思想方法贯穿于中医的生理、病理、诊法、辨证、养生、康复和治疗等所有的领域中。CPC强调以病人为中心，进行有组织的多学科合作和整合的医疗计划。它不仅为冠心病人提供药物治疗，而且更注重躯体康复、心理康复和健康教育等综台措施。在比较完善的CPC里，还指导病人及家属共同参与整个治疗计划，为病人出院后在家里自我训练、转到社区医疗中心以及回归社会做积极准备。CPC突出了以人为本的人文关怀，这与中医学的整体观念在本质上是相通的。辨证论治是中医诊断和治疗疾病的主要手段之一，和其他医学体系比较，中医在辨病论治、辨证论治和对症治疗3种手段中，最重视辨证论治。多数疾病都是比较长的过程，在这个过程中，每个阶段的病理变化不尽相同，很难确定统一的治疗方法。因此，只能根据疾病发展过程中某一阶段的病理概括来确定治疗方针，而“证”反映了疾病发展过程中该阶段病理变化的全面情况和实质，所以要根据“证”来确定治疗方法。冠心病具有复杂性，治疗应考虑到病因(血管、血液、血流动力学的异常)、病理基础、冠心病的类型、发病的时间、主要器官的功能、并发症、年龄及个体素质等诸多方面因素，因此要想用某单一的方法或统一的方法治疗冠心病显然是不合理的，也是不可能的。CPC结合循证医学的研究成果，在强调整体配合的同时，也十分注重个体化、分阶段、动态性及最优化，目的是给病人提供最佳医疗服务。即针对不同病人，针对发病的不同阶段及动态变化过程中的实质问题和突出矛盾，给予最佳干预措施。可见，CPC更重视“证”，并且做到了“辨病论治”与“辨证论治”的有机结合。
       3.2 坚持中医为主，发挥各中医特色疗法 对冠心病的治疗坚持辨证施治的原则，采用综合救治措施：重视气血失调，痰瘀为患;在采用辨证施治综合治疗措施的同时，强调早期的活血化瘀，痰瘀同治，通阳开痹治则，和急性期后重视活血化瘀与气血同治的原则，收到较好的临床疗效。在总结历代有关冠心病治疗方面的文献基础上，结合临床经验，研制了多种专科制剂，先后开发研制了活血保心丸(651丸)、冠心宁丸、心舒宁片、降脂软脉片(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ号)、新生脉片、脉安宁合剂、补肾抗衰片等中成药制剂，用于治疗冠心病心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭等，取得了一系列成果，获得了良好的临床疗效;同时选取点穴、穴敷、灌肠、外洗、药枕及药帖等多种中医传统外治法，既提高了临床疗效，又突出了中医特色。
       3.3 坚持中西医结合，优势互补中西医各有所长，对疾病的某一阶段或某一环节，各有优势，要相互为用。中医药对改善冠心病患者的临床症状，降低冠心病患者的病死率和复发率虽然可发挥一定的作用，但对于急性冠脉综合征却不能迅速缓解临床症状、挽救患者的生命;对于急性心肌梗塞，如何使梗死灶及周围心肌血流迅速再通，以减轻缺血缺氧对心肌的损害，中医药也力不从心。西医治疗冠心病亦存在局限性，如不能解除冠心病患者长期使用西药后出现的口干、舌红苔少、多汗、盗汗等一系列阴虚证侯，对于长期卧床患者出现的气短、乏力、便秘、呃逆、心烦易怒等系列整体机能紊乱症候群亦收效甚微。坚持中西医结合，优势互补，从而对患者进行更加全面的综合治疗。该单元坚持中医倡导的整体观念，强调辨证论治，使用中药整体调理，减少手术的次级损伤，调整紊乱的生理功能，减轻再灌注损伤，取得了令人满意的疗效。
       3.4 制定、完善中西医诊疗规范，实行冠心病单病种管理按冠心病的不同类型分别建立了中西医诊疗常规，按诊疗常规对冠心病患者进行了专门的管理，提高了临床疗效。
       【参考文献】
         　[1] 胡大一，史旭波.胸痛中心的概念和意义[J].中国医刊，2003，38(12)：2.
       
       [2] 胡大一.急性冠状动脉综合征的治疗新对策和新模式[J].中国介入心脏病学杂志，2002，10:34.
       
       [3] Shesser R，Smith M.The chest paine emergency department and the out-painet chest evaluation center:revolution or evolution[J].Ann Emerg MED，1994，23：2311.
       
       [4] 胡大一.重视急性冠状动脉综合征救治模式和服务系统的探索[J].同济大学学报(医学版)，2004，25(5)：367.
       
       [5] 胡大一，赵明忠. 急诊胸痛中心的组建与危险分层[M].心脏病学实践，2001：342.