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       【摘要】 
       查阅了近40年的舌象与肝病关系的相关临床研究报道，主要涉及的肝病有原发性肝癌、慢性乙型肝炎、重症肝炎、肝硬化(肝纤维化)、门静脉高压症、脂肪性肝病等，并对研究现状进行了述评。
       【关键词】  舌象; 肝病
       长期的实践证明，“望、闻、问、切”四种诊法，不仅可以完全满足中医临床辨证的需要，而且对人体是完全无伤害的。其中，舌诊是观察病人舌质和舌苔的变化以诊察病证的方法，是望诊的重要内容。与中医辨证不同，现代医学强调辨病，疾病的诊断和疗效评价多依靠各种医疗器械和设备。这些检查手段，或者有创伤性，如组织活检，或者有其他危害，如X射线。目前，中药已经被大量运用于西医疾病的治疗中，发挥着重要的作用，进一步将中医无伤害的诊查手段运用于现代医学疾病的诊断和疗效评价，有望成为一个值得深入探索的方向。肝病一直是危害公众健康的一类重大疾病。几十年来，大量的中医和西医的临床工作者对舌象变化与各种肝病的关系做了很多有益的探索。本文对舌象与几种肝病关系的临床研究现状作一概述。
       1 原发性肝癌与舌象
       1.1 舌两侧青紫斑块与肝癌的关系早在20世纪70年代，一些基层医务工作者已经发现了舌两侧青紫斑块与肝癌的关系。20世纪80年代，李乃民[1]通过对130例肝癌和111例其它肝胆疾病患者舌象的对照观察，认为肝癌患者主要表现以舌边两侧(即中医舌诊属肝胆区)青紫和绛紫舌居多，并结合舌之瘀斑瘀点、条纹线隆起物及静脉迂曲色变的多少和轻重，一定程度上可反映肝癌的病变程度。20世纪90年代，秦志祥等[2]对21例肝癌病人舌象观察发现，肝癌患者舌两侧边缘出现青紫的条纹或形状不规则的瘀斑，舌面常伴有水肿，而它的显著程度似与肝脏肿块的大小程度相一致。1.2 肝癌的诊断、分期与舌象黄荣璋等[3]对29例肝癌患者的舌象观察发现，正常舌象可见于肝癌Ⅰ期及Ⅱa期;而质红、紫暗、瘀斑等舌象多见于Ⅱb期和Ⅲ期。这说明舌质可在一定程度上反映肝癌转移与否及肝功能等级。伴门静脉瘤栓者中薄白苔占1/11(9.1%)，无瘤栓者薄白苔为5/18(27.8%)，两者比较有非常显著性差异。伴门静脉瘤栓者中厚黄苔及剥脱苔占4/11(36.4%)，而无瘤栓者厚黄苔为2/18(11.1%)，且无剥脱苔，两组也具统计学意义，说明舌苔可揭示病变的程度，有一定临床意义。
       刘庆[4]、高静东等[5]发现不同临床分期的原发性肝癌患者舌下络脉的形态、颜色及异常程度均有所不同。舌下络脉脉形宽粗迂曲、颜色青紫或紫黑，且随病情演变而加重;临床Ⅲ期的原发性肝癌患者舌下络脉的异常程度较Ⅰ期和Ⅱ期高;另外，络脉颜色的改变早于络脉长度和宽度的变化，提示络脉颜色可作为肝癌临床诊断和疾病普查的指标;应用舌诊综合信息分析系统[6]对不同临床分期的原发性肝癌患者和其他肿瘤患者的舌质颜色及RGB值进行定量分析的结果显示，原发性肝癌患者舌质颜色较其他肿瘤患者青紫舌比例高，临床Ⅲ期的原发性肝癌患者青紫舌的比例较Ⅰ期、Ⅱ期高。认为舌质青紫是原发性肝癌舌象的重要特征。
       邓伟哲等[7]运用舌尖微循环检查及舌苔脱落细胞染色法，对1033例原发性肝癌患者和108例健康人中的“正常舌象”进行对比研究。结果显示，原发性肝癌组“正常舌象”舌尖微循环总积分和舌苔脱落细胞成熟指数均明显高于健康人组。
       2 慢性乙型肝炎与舌象
       舌象与慢性乙型肝炎患者的病情进展、肝脏损伤的程度的关系一直是研究人员关注的热点。张赤志[8]发现，随着舌色的加深，肝脏病理情况逐渐恶化，淡红舌在慢性迁延性肝炎中多见，红舌绛舌、紫暗或瘀斑舌多见慢性活动性肝炎。刘文兰等[9]还发现，慢性乙型肝炎患者中，舌色浅淡者枯舌多见，舌质暗紫者老舌较多，淡白舌组中胖舌、舌下络脉细多见，红舌组中少苔、燥苔、剥苔较多，舌色暗紫舌苔根厚情况较多;另外，舌苔厚薄和苔色可以反映慢性乙型肝炎病情轻重，舌苔加厚，苔色加深，病情加重[10，11]。
       一些研究者关注舌象与慢性肝炎患者特异性指标的关系。孔繁立等[12]运用PCR法检测116例乙肝患者的HBV-DNA，并与中医舌象观察结果进行比较。结果显示，病理舌色较正常舌色PCR-HBV-DNA阳性可能性大(P<0.01)，但病理舌色患者并非一定PCR-HBV-DNA阳性;舌形反映PCR-HBV-DNA阳性结果的程度依次为胖大舌、嫩舌、芒刺舌、裂纹舌、老舌、正常舌形，苔色结果依次为厚黄、厚白、薄黄、薄白、灰黑，苔质结果依次为腐腻苔、燥苔和剥脱苔。认为在一定程度上，中医舌象可以反映PCR-HBV-DNA结果情况。刘新华等[13]发现，黄腻苔和白厚苔组患者血清HBV DNA含量最高，薄白苔组HBV DNA病毒复制以少量为主;黄腻苔和白厚苔组患者肝组织HBcAg阳性细胞率明显高于薄黄苔和薄白苔组(P<0.01)。认为慢性乙型肝炎患者舌苔厚薄与病毒载量有一定关系。刘建新等[14]发现，与正常对照组相比，乙肝患者白厚(腻)苔、黄腻苔的舌苔上皮细胞表皮生长因子受体(h-EGFR)表达增强，唾液、血清h-EGF含量明显升高，认为慢性乙肝病理舌苔的形成与唾液h-EGF含量的改变有关。
       3 重症肝炎与舌象
       重症肝炎是一类病情严重，临床症状复杂、病死率高、严重危害人类健康的肝脏疾病，一直以来是临床治疗的难点，所以历来受到临床医生的重视。
       20世纪90年代，刘琦[15]观察了48例乙型慢性重症肝炎患者早、中、晚期的舌象变化。结果发现，患者舌象早期以淡红舌、红舌、薄白苔、白腻苔为多见，中期以红舌、绛舌、黄腻苔、黄燥苔为多见，晚期以绛舌、紫暗舌、黄燥苔、焦黑苔为多见。2006年，李秀惠等[16]观察并记录了260例乙型重型肝炎患者的舌象。结果显示，患者舌质暗或暗紫、舌红、苔厚和/或白腻、苔色黄或白、舌下静脉增宽或曲张，部分患者出现舌体胖或偏瘦。
       一些研究者进行了更详细的观察。刘坚等[17]根据重症肝炎患者舌质、舌苔、舌体的变化，将舌象分为4型。通过对78例重症肝炎患者舌象的观察，发现Ⅰ型(舌质淡红，舌苔薄白或薄黄)与Ⅲ型舌象(舌质红绛，舌苔无)患者存活率差异明显;I型与Ⅳ型舌象(舌质紫暗，舌体肿大，苔黑腻或腐)患者存活率有非常显著的差异，表明舌象的变化与预后有密切关系。张秋云等[18]开展的前瞻性横断面分析显示，乙型慢重肝舌质、舌苔R、G、B各组证候的值均低于慢乙肝组，认为舌质、舌苔R、G、B值的变化可以作为区分乙型慢重肝与慢乙肝的参考指标。
       4 肝纤维化、肝硬化与舌象
       毛永森等[19]对100例肝硬化患者舌质舌苔进行了观察，结果发现，肝硬化在早期即功能代偿期，舌象基本正常。肝功能失代偿期，舌象较为复杂，随着病情由轻变重，舌质多由淡红、尖红逐渐向瘀斑、紫暗转化，舌苔可由薄白、薄黄等向根焦黑、根腻、黄干等转变。宋利芳等[20]将60例肝硬化及合并腹水患者按标准观察舌象并记录。结果发现，未合并腹水患者舌象主要表现为舌暗苔薄白，合并腹水患者舌象主要表现为舌红绛少苔。符小玉等[21]观察了118例慢性乙型肝炎及HBV携带者的舌下络脉，并取肝组织进行病理分析和对照。结果发现，舌下络脉积分与肝纤维化分期成正相关，积分越高，纤维化程度越明显。
       5 门静脉高压症与舌象
       从1985年开始，李乃民等[22，23]对118例经手术及病理证实，门脉高压性血瘀证患者舌脉的迂曲扩张，侧支形成，管径增宽，血流速度减慢，微循环淤滞等变化，与门脉系统的血瘀、压力增高有明显关系。门脉高压症患者的舌脉曲张率为100%，较食道静脉曲张率的94.51%明显提高，为临床诊断门脉高压性血瘀证提供了一个简单、方便、可靠的诊断方法。陈剑等[24]观察了肝硬化患者门脉高压时舌下脉络的口腔内超声图像特征，也有相似的发现。结果显示，44例肝硬化门脉高压患者较正常人舌下静脉内径明显增宽，血流速度明显减低。认为舌下脉络观测的定量指标可提示肝硬化门脉高压。另外，岳小强等[25]还发现肝癌患者舌下络脉宽度与肝门脉系统中门静脉内径和脾静脉内径密切相关。
       6 脂肪性肝病与舌象
       王盛花等[26]通过中医师肉眼观察的方式，对857例体检者(含580例脂肪肝患者)的舌象进行观察并记录结果。结果显示，脂肪肝患者红绛舌、暗红舌、裂纹舌、黄苔、腻苔、厚苔的出现率显著增加。提示脂肪肝患者的舌象变化，多与体内有热或湿热有关。进一步的研究[27]采用1:1配对的方式，对368例体检者(其中184例脂肪肝患者)的舌象进行观察，同时进行中医体质状态调查，对记录结果进行统计学分析。结果显示，脂肪肝组人群中胖大舌、瘦小舌、齿痕舌、厚苔、腻苔与非脂肪肝组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。
       7 述评
       从20世纪70年代至今的几十年来，大量的临床文献报道证实，传统医学的诊断方法可以运用于现代疾病的诊断和治疗过程中。尤其是在肝病的诊疗中，这些传统诊法具有独特的优势，在现代仍然可以发挥重要作用。根据前述研究概况，笔者认为原发性肝癌、慢性乙型肝炎、肝纤维化(肝硬化)、门静脉高压症4种临床病症患者的舌象特征与相应肝病的关系较为直接，有望在较短时间内运用于临床。
       原发性肝癌是我国居民最常见的恶性肿瘤之一，近年来其死亡率一直呈持续上升趋势，在肿瘤死因中位居第二。通过肝癌的筛查，可达到对肝癌的早期发现、早期诊断、早期治疗的“三早”目标，对降低肝癌死亡率有十分重要的作用。在肝癌的筛查中，AFP仍是特异性最强的标记物和诊断肝癌的主要指标[28]，但单用AFP对于肝癌筛查不是很理想，容易漏检及出现假阳性[29]。多种标志物联用或影像学技术可以提高肝癌筛出率[30]，但成本较高，难以被低收入人群承受。而对于舌两侧青紫斑块与肝癌的关系，从20世纪70年代起，临床工作者进行了长期的研究，其肝癌诊断准确率虽然无法与现代影像设备相比，但作为一种无创、可用于大规模普查的检查方法，是否可以与现在常用的AFP的普查相结合，以提高肝癌的诊断的准确率，是值得重视和研究的课题。
       近几年来，随着现代医学对乙型肝炎认识的不断深入，肝损伤血清标志物检测技术的不断提高，研究人员对慢性乙型肝炎患者的舌象观察已经突破了过去单纯监测肝脏损伤程度的局限，逐步将舌象特征与病毒复制程度以及患者机体免疫状态相联系，希望将舌象特征作为一种简便、实用、可随时监测临床状况的手段。然而，在目前的相关文献报道中，研究者多将患者的舌色、苔色、苔质的复合特征与某些临床状况相联系，仍然难以提取处舌象单一特征与肝病关系。舌象的复合特征难以全部定量化，所以临床医师接受起来较为困难。尤其是将这些经验向西医临床医师推广则困难更多。所以，在慢性肝炎临床观察中，如何进一步发现舌象的易定量、易观察、可反映患者某些病理状况的单一特征，可能会是未来中西医结合诊断研究的一个探索方向。这要求临床工作者不仅仅局限于舌色、苔色、苔质等特征的观察，而是逐步拓展到舌质、舌动态等特征。目前研究较多的舌下络脉的颜色、长度或形态等特征与门静脉高压症的关系就是较好的例证。
       肝纤维化是各种病因所引起的慢性肝病进展为肝硬化的必经之路，绝大多数慢性肝病都有肝纤维化，在我国慢性病毒性肝炎是主要原因。肝纤维化一直以来是国内外慢性肝病研究的热点之一[31]。肝纤维化确诊和疗效评价的金标准是肝组织活检，存在一定创伤性，不能使患者安全而舒适地反复接受以评价纤维化程度。多个血清学指标的联合应用是目前临床上对慢性肝病患者进行肝纤维化进展监测的间接手段，但这种监测方法的效果难以让临床医师满意，同时长期检测的费用也让患者承受一定的经济负担[32，33]。舌诊具有无创、可重复观察等特点，正可弥补上述肝纤维化监测中存在的问题。已有的文献报道已经初步表明，肝纤维化(肝硬化)程度与舌象特征存在一定的关系，只是相关研究较少，还需要增大样本量以进一步研究。
       重症肝炎、脂肪性肝病与舌象特征关系的临床观察较少，一方面由于重症肝炎起病较急，病情较重，预后不良，舌象特征的观察难以适应这种急重病的诊断和监测;另一方面由于脂肪性肝病多为慢性起病，人群常规健康普查中B超扫描多可发现早期脂肪性肝病，舌象观察难以发挥优势。
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