文章标题 全文   多个检索词，请用空格间隔。

       【摘要】 
       中医脉诊是临床诊察病情、辨别病证的重要诊断方法之一。有研究表明中医脉象形成与心血管系统的状态密切相关，从血液动力学角度探讨中医脉象形成机制的研究已取得一定成果。文章就近十余年从血液动力学角度开展的中医脉象形成机制研究现状进行综述，并提出进一步研究的思路。
       【关键词】  中医; 脉象; 血液动力学; 机制; 研究现状
       Research and Thinking on Formation Mechanism of TCM Pulse by Hemodynamic Analysis
       YAN Haixia,
       WANG Yiqin*,
       GONG Aimin,
       LI Fufeng,
       FU Jingjing
       (Shanghai University of Traditional Chinese Medicine,Shanghai 201203,China)
       Abstract：Pulse diagnosis is one of TCM diagnosis methods to examine illness and recognize syndrome in clinic.Prior studies have demonstrated that there is significant correlation between TCM pulse and status of cardiovascular system.Considerable achievement have been made in formation mechanism of TCM pulse by hemodynamic analysis.General survey in study of pulse by hemodynamic methods was reviewed and idea for further research was proposed in this paper.
       Key words：TCM; Pulse; Hemodynamics; Mechanism; Research status
       脉诊是中医临床独具特色的一种诊断方法。脉象的产生与心脏的搏动、心气的盛衰、脉道的通利和气血的盈亏直接相关。现代研究表明，心室的周期性收缩与舒张所导致的主动脉的一张一缩将以波的形式自主动脉根部出发沿着动脉管传播，这种波就是脉搏波[1]。中医脉诊中常用的寸口诊法即是这种脉搏波在桡动脉处显现的部位(深浅)、速度(快慢)、振幅(强度)、周期(节律性)和波形(形态)的综合反映[2，3]。因此，要真正理解中医脉象的形成机制，必须借助于血液动力学原理和方法进行深入分析。
       近年来，已有学者从血液动力学角度开展了中医脉象的形成机制研究。本文就近十余年从血液动力学角度开展的中医脉象形成机制研究现状作一综述。
       1 分析不同脉象的血液动力学参数改变
       1.1 脉位异常类脉象马良宵等[4]应用MRI和B超等影像学方法研究浮脉和沉脉的脉“形”属性特征。研究采用NX-8型可视化脉诊信息采集分析仪及Magnetom Avanto 1.5T超导磁共振成像仪观察寸口桡动脉血管的运动，测定反映脉“形”属性的相关指标。研究结果提示：脉位浮变时寸口桡动脉明显扩张，其横截面的直径和面积均明显增大，均呈现脉形属性偏宽的改变;脉位沉变时，血管口径、面积均减少，呈现脉形属性偏窄的改变。牛淑冬等[5]在此基础上又加入SONOS-1000型彩色多普勒血流显像仪测定了浮脉和沉脉的血流动力学的其他相关指标。研究结果提示，浮脉者桡动脉最大血流速度、平均血流速度减小，心率加快，平均动脉压、脉压减小;沉脉者桡动脉最大血流速度、平均血流速度、收缩期、舒张期血流峰值均显著减小，阻力指数明显增大，平均动脉压、总外周阻力升高，脉压、每搏输出量减少，心指数下降。因此认为脉位的形成与心脏泵血量、血管张力及外周阻力、脉管系统的血流充盈、切脉局部血管的管径及横截面积、轴心位移幅度、管上组织厚度等因素有关。
       1.2 脉率/脉律异常类脉象
       1.2.1 迟脉与数脉陈素云等[6]采用RM-6000型多道生理记录仪检测了53例迟脉和58例数脉患者的心功能，结果表明，两组患者均有左心功能损伤，心脏每搏输出量较正常组均减少，射血前期时间较正常组均延长;迟脉组心缩力指数和心脏指数较正常对照组和数脉组明显降低;迟脉组左室射血时间较正常组延长，数脉组左室射血时间较正常组缩短。两组动脉顺应性均降低，迟脉组总外周阻力增高，血流缓慢;数脉组总外周阻力降低，血流加速，与正常对照组比较均有显著性差异。
       1.2.2 促、结、代脉李冰星等[7]对50例促、结、代脉患者临床资料分析结果显示：代脉者85%患有器质性心脏病，结脉和促脉多见于各种类型的期前收缩，有器质性，亦有功能性;促脉多为功能性。对结代脉血液动力学观察结果显示：结代脉患者有心脏左室总泵力显著降低;射血分数、左室有效泵力、射流压力明显降低，外周阻力增加，提示心肌收缩力减弱，而心肌耗氧量、心脏功率反而增加，说明心肌耗能性代偿亢进，而能量的转换降低，心脏受损。
       王志耘等[8]研究发现结代脉者的脑血流图表现为血流缓慢，速度下降以及高阻力改变。结代脉常见于临床有各种期前收缩的病人，一方面心室收缩时间提前，回心血量减少，致每搏输出量减少，血液压力下降，从而使远端血流速度下降;另一方面，由于早搏后长时间的代偿间期，使舒张末期血流速度下降更低，阻力增加，引起低速高阻的血流改变。因此认为结代脉的形成与低速高阻的血流状态有关系。
       1.3 脉形异常类脉象
       1.3.1 流利度异常
       涩脉：陈冬志等[9]观察了涩脉脉图和血流动力学指标间的关系，认为涩脉的形成机制可能与心肌收缩力减弱、心输出量下降、动脉顺应性降低和总外周阻力增大有关。路永平等[10]研究发现涩脉的形成与心肌收缩力减弱、心输出量下降、血流量减少、流速减慢、动脉顺应性降低及总外周阻力增高有关。赵玉霞等[11]研究认为左室射血速度减慢，心输出量显著下降，周围血管阻力增高是涩脉形成的血液动力学机理。
       滑脉：陈冬志等[12]观察了妊娠滑脉和病理滑脉脉图参数和血液流变学指标间的关系。研究结果表明：妊娠滑脉组血液流变学各项检测指标较病理滑脉组低，表明其血液黏滞性较后者更低，这可能是妊娠滑脉和病理滑脉两种滑脉脉象应指圆滑程度不同的血液流变学基础。张齐昌等[13]应用超音波血流计对滑脉和平脉进行脉象客观化的研究。研究结果提示，滑脉者由于血管弹性好，回缩速度快，血流顺畅，波多与主波相重合，与重搏波形成双峰波，且主波宽度近于平脉，降中峡接近基线。何玉萍等[14]探讨了心脑血管病滑脉者心血管功能的改变，分析了71例滑脉冠心病、中风病患者脉象图的心功能指标，并与126例非滑脉者进行比较，结果表明：滑脉组患者主要表现在左心泵力减弱、有效循环量不足、动脉硬化、肺动脉高压高阻。路永平等[10]的研究发现，病理性滑脉的形成主要与肢体末梢血管扩张、动脉顺应性稍增大，心率加快等有关;生理性滑脉的形成，还伴有心输出量增大和总外周阻力减少等因素。赵玉霞等[11]研究发现，二尖瓣狭窄合并二尖瓣返流或主动脉瓣返流并表现为滑脉者，其血液动力学改变为左室射血时间加快，心输出量较高，血液返流入左房或左室以及周围血管的阻力降低，认为这些因素是滑脉形成的血液动力学基础。
       马良宵等[4]应用NX-8型可视化脉诊信息采集分析仪及Magnetom Avanto 1.5T超导磁共振成像仪观察寸口桡动脉血管的运动，发现滑脉患者寸口桡动脉明显扩张，其横截面的直径和面积均明显增大，均呈现脉形属性偏宽的改变。张永贤等[15]探讨了年青正常人出现滑脉的机制，认为其血管弹性良好，内膜壁柔滑，外周阻力正常，心脏功能正常，血液黏滞度降低，致使血流速度加快，而呈现的血管舒缩迅速，脉搏起落快速之状态，因此医生指下感觉脉搏来去圆滑流利，如切滑动滚珠。
       1.3.2 紧张度异常有关紧张度异常的脉象中，弦脉的研究较多。
       张齐昌等[13]应用超音波血流计对弦脉和平脉进行脉象客观化的研究。研究结果提示，弦脉者多见于高血压病、动脉硬化(特别是主动脉硬化)，由于血管弹性差，主动脉压力增高持续时间延长，主波下降缓慢，较早在主波下降时出现重搏前波，使主波总宽度与平脉相比有显著性差异。弦脉出现的宽大主波与端直以长的指感相应。徐芳等[16]应用彩色超声诊断仪对20例弦脉者的桡动脉及20例非弦脉者的桡动脉进行了定量化分析，结果是弦脉者的桡动脉血流收缩期最大峰值速度、阻力指数、血流加速斜率和血容量均明显高于非弦脉者，而舒张期最大峰值速度则低于非弦脉者。这些特点与弦脉“端直以长，如按琴弦”的指感是密切相关的。
       路永平等[10]的研究认为病理性弦脉的形成是由于总外周阻力升高、动脉顺应性降低所致，而且常伴有心输出量减少。
       赵玉霞等[11]的研究结果提示，单纯性二尖瓣狭窄的患者脉象主要表现为弦脉，从血流动力学测值来看，其血液动力学改变是以心输出量下降，周围血管阻力代偿性的增高为特点，认为这也是弦脉形成的血液动力学机理。郑军等[17]进行了踝-臂血压差与弦脉评估动脉硬化的对比研究。踝-臂血压差评估法是对国外近年来兴起的评价冠状动脉硬化严重程度和心血管事件预测指标——踝-臂血压指数的改进。研究结果显示踝-臂血压差和弦脉对动脉硬化均有较好的评估价值。因此认为弦脉与动脉硬化的关系极为密切。
       1.3.3 脉形大小异常盛丽[18]应用彩色多普勒血流成像仪、脉冲多普勒和B超实时动态同步检查的诊断技术对细脉和平脉进行观察。研究结果显示，细脉组大多为贫血、心肌炎、心肌梗塞、风心病等患者，其桡动脉血流收缩期最大峰值速度、阻力指数、血流加速斜率及血容量均小于平脉。
       1.4 脉势异常类脉象路永平等[10]研究认为芤脉的形成是由于有效循环血量减少、心脏和大动脉均充盈不足，心每搏输出量减少所致。马良宵等[4]应用NX-8型可视化脉诊信息采集分析仪及Magnetom Avanto 1.5T超导磁共振成像仪观察寸口桡动脉血管的运动，发现芤脉患者寸口桡动脉明显扩张，其横截面的直径和面积均明显增大，均呈现脉形属性偏宽的改变。
       2 不同脉象对应的血液动力学参数比较
       2.1 不同类型的弦脉血液动力学参数比较岳沛平等[19]将临床弦脉分为弦Ⅰ(斜宽)、弦Ⅱ(平宽)、弦Ⅲ(圆宽)、弦Ⅳ(后凸)不同类型的弦脉。研究结果发现，从弦Ⅰ→弦Ⅳ，外周阻力R逐渐增大，血管顺应性逐渐减小，血管内压力逐渐增高，同时每搏输出量和每分输出量逐渐减少，提示随着外周阻力增高、血管的顺应性降低，左心室负荷增大，心脏的射血功能明显下降。由此也可以推测，从弦Ⅰ→弦Ⅳ，血管内压力逐渐增高主要是由于毛细血管前动脉痉挛，外周阻力增高所致，并不是心输出量的增加所致的。不同类型弦脉的血管内压力、外周阻力、血管顺应性所存在的差异是导致其脉象紧张度变化的决定因素。
       2.2 其他不同类别脉象的血流动力学参数比较刘正萍等[20]检测了临床155例患者的每搏输出量、平均动脉压、血管顺应度、血管弹性扩大系数、血管总外周阻力五项指标。研究结果提示：①细弱脉组的平均动脉压低于弦脉组及滑脉组;②弦脉组的血管顺应度低于细弱脉及滑脉组。赵玉霞等[21]检测了219例患者的多普勒超声心动图和桡动脉脉图，记录受试者左侧桡动脉脉图和肱动脉血压，测量主动脉瓣环直径和主动脉最大血流速度，计算10项血流动力学指标，并与平脉、弦脉、滑脉、弦滑脉和涩脉进行血流动力学参数的对比分析。研究结果显示：①平脉组心率、心律、心输出量及周围血管阻力均为正常;②弦脉组心输出量轻度降低、周围血管阻力明显升高、左室射血时间延长;③滑脉组心输出量增高、心率及左室射血速度加快、周围血管阻力正常或偏低;④弦滑脉的血液动力学改变介于弦脉与滑脉之间;⑤涩脉组心输出量明显下降、左室射血速度减慢，外周阻力明显上升。
       3 其他
       张治国等[22]探讨了桡动脉周期运动过程中其横切面固靠性、轴心运动轨迹所形成的角度与脉象流利度之间的关系。研究结果显示，不同流利度的脉象的桡动脉横切面轴心运动轨迹的帧间角度平均值、帧间固靠性变化率存在着一定的差异，桡动脉横切面帧间固靠性变化率和轴心运动轨迹的帧间角度平均值可以作为初步判别流利度的一个参数。孔谙等[23]研制了心血管系统数学模型，以考察心血管系统参数改变对桡动脉脉搏波波形的影响。研究结果发现，心率增加不仅对脉搏波时间特征值有影响，而且对幅度特征值也有影响;心脏收缩力增加使脉搏波的上升支变陡，重搏前波高度、重搏波高度增加;随着血液粘度增加，动脉内血流阻力增大，脉搏波波形由滑脉向弦脉变化;血管弹性模量增加使主波宽度增加，重搏前波、降中峡上升。
       4 问题与展望
       从血液动力学角度研究中医脉象的形成机制已经取得一定进展。如对临床常见的弦脉、滑脉的血液动力学参数改变的研究较为深入，研究结果与脉象的临床意义及指感特征较为一致。目前存在的问题及进一步的研究思路：
       ①针对更多类别脉象的血液动力学机制研究：目前对弦脉、滑脉的研究较为深入，其次是涩脉、促、结、代脉等，对于其他脉象的血液动力学机制研究不多。因此，应针对临床其他类别的脉象开展血液动力学机制研究，为全面解释中医脉象的形成机制奠定基础。
       ②结合临床病证开展中医脉象的血液动力学机制研究：脉象是临床辨别病证的重要依据之一。因此，脏腑气血发生变化时必然在脉象上有所体现。目前开展的脉象血液动力学机制研究多是通过检测某种脉象的血液动力学参数改变来实现的。根据中医学的特点，临床往往会出现同一种疾病不同证型可见不同脉象、不同疾病也可见同一种脉象。因此应结合临床病证开展中医脉象的血液动力学机制研究。
       ③研究结果应推广到临床应用：如上所述，不同的脉象对应的血液动力学参数有差异。因此，中医师指下脉象特征可能对应不同的血液动力学状态。目前心脑血管疾病的发病率和死亡率都逐年上升，心脑血管疾病的诊断方法往往价格昂贵或检测方法繁琐，甚至有些是有创的。如果通过简便易行的中医脉诊实现血液动力学状态的监测，进而实现心脑血管疾病的准确诊断，必将为广大心脑血管疾病患者造福。
       【参考文献】
         　　[1] Nichols WW, O’Rourke MF: McDonald’s Blood Flow in Arteries: Theoretic, Experimental and Clinical Principles[M].5th ed. Edward Arnold, London, 2005: 136.
       
       [2] 柳兆荣，李惜惜.关于脉图的分析[J].中国科学(B辑)，1983，(2)：131.
       
       [3] 柳兆荣，李惜惜.血液动力学原理和方法[M].上海：复旦大学出版社，1997：68.
       
       [4] 马良宵，牛 欣，杨学智，等.影像学技术在脉形属性特征获取上的应用[J].世界科学技术-中医药现代化，2007，9(5)：153.
       
       [5] 牛淑冬，牛 欣，杨学智，等.基于影像学技术的脉位属性形成机制研究[J].北京中医药大学学报，2007，30(6)：387.
       
       [6] 陈素云，崔志英，曲宏达，等.迟脉与数脉的心功能对比[J].暨南大学学报(自然科学版)，2000，21(1)：102.
       
       [7] 李冰星，艾 英，李喜文.促、结、代脉患者临床资料及血液动力学分析[J].湖南中医药导报，1998，4(1)：28.
       
       [8] 王志耘，田华咏.结代脉与脑血流关系的探讨[J].湖南中医药导报，2000，6(8)：16.
       
       [9] 陈冬志，牛 欣，董晓英，等.涩脉脉图和血流动力学观察[J].中国中医药科技，2008，15(3)：164.
       
       [10] 路永平，陈 腾，邢国胜.弦、滑、涩、芤等脉形成机理及其血液动力学分析[J].河南中医药学刊，1998，13(5)：59.
       
       [11] 赵玉霞，唐占府，梁济乐.脉搏图与心脏多种瓣膜病变的相关研究[J].辽宁中医杂志，2000，27(6)：244.
       
       [12] 陈冬志，牛 欣，董晓英，等.妊娠滑脉和病理滑脉的脉图和血液流变学对比研究[J].中华中医药杂志，2008，23(1)：34.
       
       [13] 张齐昌，于 丽，杨晓宁，等.超音波血流计对弦脉和滑脉客观化检测的临床研究[J].中国中医基础医学杂志，2000，6(9)：47.
       
       [14] 何玉萍，方永奇.心脑血管病滑脉者心血管功能观察[J].广州中医药大学学报，1998，15(4)：246.
       
       [15] 张永贤，马继平.年青健康人滑脉脉象图之探讨[A].2006国际传统医药创新与发展态势论坛论文集[C].2006：140.
       
       [16] 徐 芳，陆 盈，肖沪生.CVIQ对40例弦脉和非弦脉桡动脉血流的测定[J].辽宁中医杂志，2000，27(4)：153.
       
       [17] 郑 军，李云贵，王立公.踝-臂血压差与弦脉评估动脉硬化的对比研究[J].浙江中西医结合杂志，2002，12(8)：480.
       
       [18] 盛 丽.中医脉象形成机理的探讨[J].甘肃中医，2007，20(11)：21.
       
       [19] 岳沛平，宋 起，陶新民.弦脉的分类及血液动力学分析[J].江苏中医，1996，17(12)：48.
       
       [20] 刘正萍，葛正行.弦脉、细弱脉、滑脉的心血管功能比较[J].贵阳中医学院学报，2001，23(1)：57.
       
       [21] 赵玉霞，张 运，肖 珙，等.应用多普勒超声技术对脉象血流动力学机理的研究[J].山东医科大学学报，1996，34(4)：315.
       
       [22] 张治国，牛 欣，杨学智，等.基于可视化技术的脉象流利度探讨[J].世界科学技术-中医药现代化，2007，9(5)：149.
       
       [23] 孔 谙，白 净，席葆树，等.心血管系统参数变化对脉搏波波形影响的数字仿真研究[J].航天医学与医学工程，1999，12(4)：288.