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       【摘要】 
       目的评价IgA肾病血尿的中医药治疗效果及不良反应。方法使用中国生物医学文献数据库(CBM，1978～2008年)、中国期刊全文数据库(CNKI，1980～2008年)、中文科技期刊全文数据库维普(VIP，1989～2008年) 、美国医学文摘数据库(Medline，1978～2008年)数据库，检索单独使用中医药与西药对照或中医药联合西药与单独使用相同西药治疗IgA肾病血尿的随机对照试验(RCT)。两名评价员独立评价纳入RCT的方法学质量;采用Revman4.2软件做Meta分析。结果纳入20篇中文RCT文献。其中，研究质量一篇为B级，其余论文为C级。Meta分析结果显示：与单用西药相比，中医药干预组可以减轻IgA肾病血尿病情。观察指标分别为尿红细胞计数(WMD= - 16.73; 95% CI = -21.85，-11.59;P﹤0.000 01);高倍视野下尿红细胞数(WMD= - 4.74;95% CI = -9.28，-0.21;P﹤0.000 01);尿红细胞排泄率(WMD=-463.79;95%CI = -885.50，-41.97;P﹤0.000 01)。结论中医药可以有效治疗IgA肾病血尿。但是，由于纳入研究的方法学质量不高，应谨慎对待可能的偏倚。
       【关键词】  中医药治疗; IgA肾病; 血尿; Meta分析
       IgA肾病(IgAN)是以肾小球系膜区IgA为主的免疫球蛋白和补体沉积为特征的免疫复合物肾小球肾炎[1]。肾活检病理检查是IgA肾病确诊手段。典型临床表现为呼吸道感染或肠道感染期间出现肉眼血尿，2～3d后变为镜下血尿，可如此反复发作。由于本病发病原因和病理机制迄今尚有许多未明之处，缺乏针对病因的特异性治疗。西医常用的治疗方法包括：血管紧张素转换酶抑制剂(ACE I)，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、糖皮质激素、免疫抑制剂、抗凝、抗血小板聚集药及扁桃体摘除术等[2]。但是，西医的治疗对缓解血尿是临床面临的难点。
       反复发作的肉眼血尿、可持续存在的镜下血尿为本病常见临床表现;血尿持续反映出肾脏的活动性损害。中医在尿血的诊治的长期临床中积累了经验。中医学根据尿血的病因、病机，采用辨证论治、辨病论治、基础方、验方或中成药等治疗，并以其临床疗效好、副作用少的优势越来越受到关注。另一方面，对中医若干小样本、分散的临床观察等报道，其疗效是否可重复，如何进行更加准确地疗效评价，有待进一步总结。因此，针对IgA肾病血尿中医药治疗的疗效进行循证医学的再研究，为临床治疗提供依据。
       1 资料与方法
       1.1 研究对象 中医药治疗IgA肾病血尿的随机对照试验(RCT)，不论其是否采用盲法。
       1.2 纳入标准
       1.2.1 IgA肾病诊断标准有IgA肾病的临床表现，肾活检和免疫荧光符合IgA肾病病理诊断;并进一步排除狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎、急性链球菌感染后肾炎、慢性肝病相关性肾炎等。
       1.2.2 干预措施干预措施类型为单用中药复方、中成药疗法;或以上疗法联合西药的中西医结合疗法，对照组为单纯的西药治疗(在中药联合西药治疗时，对照组为相同的西药)。
       1.2.3 疗效观察指标及判断标准观察尿红细胞计数或尿红细胞排泄率或尿红细胞数。血尿转阴为完全缓解，减少50%为显著缓解。
       1.2.4 排除标准研究对象为继发性系膜IgA沉积或其他肾炎所致血尿或合并其他肾脏疾病;对照组为非西医西药治疗的其他临床试验，如安慰剂对照，其他类型中药或中成药对照;综述、动物实验、专门的不良反应报道及药理学、药代动力学等非临床试验研究。
       2 文献检索
       检索以下数据库：中国生物医学文献数据库(CBM，1978～2008年)、中国期刊全文数据库(CNKI，1980～2008年)、中文科技期刊全文数据库维普(VIP，1989～2008年) 、美国医学文摘数据库(Medline，1978～2008年)。检索主题词包括：IgA 肾病(IgA nephropathy )，血尿(hematuria)，中医药(TCM)，治疗(treatment)。
       2.1 资料提取及质量评价各临床试验信息将由两位评价者独立提取，如有分歧，讨论解决;如讨论意见不一致，联系作者获取相关详细资料。按照Cochrane系统评价员手册推荐的质量评价标准评价纳入研究的质量，包括随机方法是否正确，分配隐藏是否充分，是否采用盲法，有无退出、失访及是否采用意向治疗分析。所有4条质量评价标准均完全满足，则该研究存在偏倚的可能性为最小，质量评为 A 级;若其中一条或多条不充分或未实施，则该研究存在偏倚的中等程度可能性，质量为 B 级;如果其中任1条或多条质量评价标准完全不满足，则该研究存在偏倚的高度可能性，质量为C级。
       2.2 统计方法统计软件采用Cochrane协作网提供的RevMan4.2。计数资料采用相对危险度的估计值，即比数比(OR)，连续变量资料采用权重的均差(WMD)，两者均以95%可信区间(CI)表示。当试验结果同质性检验接受H0时，选用固定效应模型做Meta分析;当异质性检验拒绝H0时，则采用随机效应模型进行Meta分析。
       3 结果
       3.1 纳入研究文献的方法学质量共检索到相关文献223篇，符合纳入标准文献共计20篇。合计观察人数2 971例。其中1篇为多中心、随机、平行对照的临床试验，质量为B级，其余论文为C级。
       3.2 Meta分析结果
       3.2.1 尿红细胞计数(万个/ml)　9个试验中医药干预组与西药对照组疗效观察采用尿沉渣红细胞计数指标。Meta分析显示：异质性检验有统计学差异(P<0.000 01)，故采用随机效应模型进行效应量的合并，结果显示：与西药组相比，中医药干预组可以减少IgA肾病的尿红细胞计数(WMD= - 16.73; 95% CI = -21.85，-11.59;P﹤0.000 01)。结果见图1。图1 中医药干预组与西药对照组的尿红细胞计数比较
       3.2.2 尿红细胞数(个/高倍视野)7个试验中，中医药干预组与西药对照组疗效观察高倍视野下尿红细胞数。Meta分析显示：异质性检验有统计学差异(P<0.000 01)，故采用随机效应模型进行效应量的合并，结果显示：与西药组相比，中医药干预组可以减少IgA肾病的尿红细胞数(WMD= - 4.74;95% CI = -9.28，-0.21;P﹤0.000 01)。结果见图2。图2 中医药干预组与西药对照组的尿红细胞计数比较
       3.2.3 尿红细胞排泄率(万个/h)4个试验中医药干预组与西药组疗效观察采用尿红细胞排泄率。Meta分析显示：异质性检验有统计学差异(P<0.000 01)，故采用随机效应模型进行效应量的合并，结果显示：中医药干预组与西医对照组相比可以有效减少IgA肾病的尿红细胞排泄率(WMD=-463.79;95%CI = -885.50，-41.97;P﹤0.000 01)。结果见图3。
       3.2.4 不良反应纳入20篇研究中，有两篇研究报道了不良反应。薄守波等[3]报道中医药干预组服药后1例上腹部烧灼感，2例月经紊乱。蒋文功等[4]报道中医药干预组和西医对照组各有1例患者出现头痛。余均未报道严重不良反应事件。图3 中药干预组与西药对照组的尿红细胞排泄率比较
       4 讨论
       IgA肾病是进展性疾病，诊断后每10年约有20%的患者进展到慢性肾功能衰竭。持续存在的血尿作为肾小球肾炎损害的临床表现，标致着IgA肾病的活动性和逐渐恶化、进展。受到有效治疗手段的技术限制，许多临床医生精心诊治，而又无奈地“静观其变”。
       我们的Meta分析研究显示：中医药疗法可明显提高对IgA肾病血尿治疗的临床效果。本文纳入文献中，10篇文章采用固定方治疗(如保肾止血散、益肾固本汤等);6篇文章使用中成药治疗(如黄葵胶囊、灯盏花素注射液等);4篇文章采用中医辨证分型论治。疗效观察周期最长9个月，最短1个月。16篇文献报道了疗效观察周期结束后的有效率，其中中医干预组合计观察患者940人，有309人完全缓解(32.87%)，307人显著缓解(32.66%)，显示出中医药治疗IgA肾病血尿具有较好的疗效。
       中医学认为，本病病位在肾，涉及肺、脾、肝等脏腑，病机、证候变化错综复杂。概括其要旨：火热灼伤脉络;气虚统摄无权;瘀血阻滞脉络[5]。选用固定方治疗其治则多以“补肾健脾益气、活血止血、清热解毒”为主，标本兼顾，虚实并重。以辨证分型治疗针对其病程特点，分为急性发作期和慢性缓解期。急性发作期的病机重点以邪实为主，多因风热邪毒或湿热邪毒侵袭人体所致。慢性缓解期的病机重点以正虚为主;病久肾阴不足，阴虚火旺，灼伤络脉，或脾失统摄，血不归经，可见血尿。因此，治疗血尿应分清标本虚实，予以施治。本研究纳入文献提示：清热凉血常用女贞子、小蓟、白茅根、茜草根、蒲黄炭、仙鹤草;补气药常用黄芪等;活血祛瘀通络常用三七粉、地龙、水蛭、丹参、川芎等。
       综上所述，中药治疗IgA肾病的血尿，具备相对较好的疗效;所体现的优势特色值得进一步深入研究。上述中医治疗中，未见严重不良反应。由于受所能纳入研究文献的总体质量限制，研究结论还需严格地RCT证实。
       【参考文献】
         　[1] 郑法雷，陈香美.肾脏病临床与进展[M].北京：人民军医出版社，2005：54.
       
       [2] 马拯华，董正华.中医治疗IgA肾病的思路及优势[J].辽宁中医杂志，1998，5:60.
       
       [3] 薄守波，鞠建伟.肾宁合剂治疗IgA肾病的临床研究[J].中国中西结合杂志，2000，1:729.
       
       [4] 蒋文功，叶任高，肖 笑.IgA肾病65例的中西医结合治疗疗效分析[J].广东药学院学报，2002，6：153.
       
       [5] 王 钢，陈以平，邹燕勤.现代中医肾脏病学[M].北 京:人民卫生出版社，2003:266.