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       【关键词】  补通
       关键词：补通结合；继发性闭经
       闭经是妇科疾病的常见临床症状之一，可分为原发性和继发性两种，继发性闭经是指建立正常月经周期后，因病理性原因停经6个月以上者。中医对闭经的记载最早见于《内经》，称之为“女子不月”“月事不来”，《金匮要略方论》中称“经水断绝”等。笔者在临证中，以脾肾为中心，用补通结合补脾肾、活血化湿对继发性闭经有独特疗效，现介绍如下。
       闭经又称“不月”。病因病机不外乎肾精血亏、气血虚弱与肝郁血瘀、痰湿阻滞等虚实证，肾精血亏、气血虚弱，经血无源可下，肝郁血瘀、痰湿阻滞，胞脉阻遏不得下行。临床症见：经闭，精神抑郁，或身体肥胖，腰胁痛，眩晕寐差，面色灰滞或淡白，舌淡或偏黯、苔薄，脉沉弦或细弦。治当以补通结合，并重用香附、当归，补中寓通，通中寓补，虚实兼顾，标本兼治。
       　　1  肾精亏虚，气滞血瘀案
       女，24岁，1999－08－10初诊。主诉：半年来月经未潮。自述自幼体弱多病，性格内向，从15岁月经初潮后，每月按时而行，近半年来月经未至，精神抑郁，胸胁胀满，伴见形体消瘦，面色萎黄淡白，头晕心悸，眼胞浮肿，腰背疼痛，神疲乏力，少腹胀痛或拒按，舌淡胖、边尖有瘀点、苔白腻，脉沉细涩。证由肾之精血亏虚，气滞血瘀所致。治拟补肾养血，行气化瘀。处方：当归、香附各30 g，益母草、熟地、山药各15 g，山萸肉12 g，生地、丹皮、泽泻、陈皮、川芎，白术各12 g，白芍20 g。用法：水煎，1剂/d，早晚分2次服，连服10剂。
二诊：月经未潮，继用通补。处方：香附，当归各30 g，艾叶、莪术、川芎、赤芍、桃仁、红花、三棱各12 g，白芍15 g。继服20剂，月经来潮，随访一年，经事正常。
按：本病例由于体弱多病，久病伤肾，使肾精亏耗，精血匮乏，胞宫无血可下，《医学正传》云：“月经全借肾水施化，肾水既乏，则经血日以干涸。”加之情绪抑郁，肝气郁结不达，使气血瘀滞，胞脉壅塞，故见闭经。《万氏妇人科》中也提到“因忧愁思虑，气郁血滞，而经不行者……。”由于精血不足，无以充养，故见头晕心悸，眼胞浮肿，腰背疼痛，神疲乏力。肝气郁结，气血瘀滞故见精神抑郁，胸胁胀满，少腹胀痛或拒按，舌边尖有瘀点。故本病例为肾虚血瘀虚实夹杂证，治宜通补结合。以六味地黄汤加减滋补肾阴，阴血充盈，经血有源。并用香附、益母草、川芎、莪术、桃仁、红花、三棱、当归等疏肝活血。其中香附、当归用至30 g，行气活血之力更宏。使肾精充，血脉通，月事依时而行。
       　2  气虚血滞，痰浊阻络案
       女，21岁。1998－10－07就诊。主诉经期错后，月经量少色淡，现今8个月未见月经，头昏眼花，食欲不振，神疲肢倦，下腹部坠胀疼痛，形体肥胖，带下量多。舌质淡、苔白腻，脉滑。证属气虚血滞，痰浊阻络。治宜补气活血、化痰通络。采用归脾汤合二陈汤加减治疗。药物组成：生黄芪15 g，白术10 g，党参12 g，当归10 g，茯苓10 g，远志6 g，广木香6 g，炙甘草6 g，红枣6枚，酸枣仁10 g，生姜2片，郁金10 g，红花5 g，柴胡6 g，制香附10 g，陈皮、半夏各10 g。用法：水煎，1剂/d，早晚分2次服。
       二诊：月经未潮，因少腹胀痛，加五灵脂10 g，延胡索12 g以加强活血化瘀；因带下量多，加山药12 g，车前子15 g加强利水化湿，当归、香附加大至30 g以加强活血行气之功。服药10 d后，下腹部胀痛减轻，精神食欲正常。续服药10 d，月经来潮，经量中等，血色紫黑，6 d后月经净止，一切正常。随访1年未发生闭经。
       按：本病例多由于饮食劳倦，思虑伤脾，脾气不足，不能推动气血运行，而导致气滞血瘀；《兰室秘藏》云：“妇人脾胃久虚，而致经水断绝不行”。又因脾气不足，不能运化水湿，湿聚成痰，痰浊阻遏经络，气血不能运行，《妇科切要》说：“肥白妇人，经闭而不通者，必是湿痰与脂膜壅塞之故也”。《万氏妇人科》对本病的病机也进行了分析：“妇人女子，闭经不行，一则脾胃损伤，饮食减少，气耗血枯而不行者……。一则躯肢迫塞，痰涎阻滞，而经不行者……”。由于脾胃虚弱，气血乏源，故见头昏眼花，食欲不振，神疲肢倦。形体肥胖，痰湿阻滞，湿浊下注，故见带下量多，舌淡苔白腻，脉滑。以上病例是由于气虚、血滞、痰浊而致虚实夹杂证，故采用补气活血、化痰通络补通结合的治疗方法。方中生黄芪、白术、党参、炙甘草、红枣具有较好的补气之功；茯苓、陈皮、半夏等善于温化痰浊。两方合用，则气旺而血行，湿祛而络通，月经自来。由于气虚血亦滞，故方中用红花、当归以增强活血之功。因肝主疏泄，性喜条达，一有遏郁，即可导致闭经，酌加香附、郁金、柴胡之类，取得了良好疗效。
       结合以上两病例，笔者有以下体会：中医认为月经是一种定期藏泻的过程，先藏而后能泻，涉及的脏腑以心、肝、脾、肾为主。造成继发性闭经的原因较复杂，有虚有实，虚实相兼。肾亏血瘀型患者，大多年龄较轻，未婚者治疗效果较好，已婚者因人工流产术后和产后，宫内膜的损伤造成疤痕与宫腔粘连，治疗时用活血化瘀的同时要考虑行气药的配伍，起到气行则血行的作用。脾虚痰阻的患者，其形体较肥胖，常伴眩晕，胸脘胀闷等证，治疗较为棘手，大多经温化痰湿、健脾胃之剂后，月经至，但停药后容易再次出现闭经。疾病发展过程中有时以虚为主，有时以瘀血、气滞、痰阻为主，故辨治应辨清虚实。虚者补而通之，或补肝肾，或调养气血；实者泻而通之，或活血化瘀，或理气化痰行滞；故治宜通补结合。使气血充盈，经血有源，月事依时而行。
　　
　　另外，部分闭经患者，与精神因素及环境变换有关，在服药治疗同时，应作好解释安慰，消除心理顾虑，增强治疗信心。
       (宁夏医学院中医学院，宁夏 银川  750004)
       收稿日期：20050131；