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       【摘要】 
       目的评价中医化痰散结法治疗儿童腺样体肥大的临床疗效。方法对33例腺样体肥大患儿运用化痰散结法治疗1个月，采用自身对照方法对患儿治疗前、治疗结束后、治疗结束3个月后、治疗结束6个月后的鼻塞程度、生活质量进行评分，并比较其变化。结果生活质量总评分、鼻塞评分、生活质量单个症状评分比较结果：不同时间点上的总体平均值不同（P<0.01）；治疗结束后各时间段比治疗前有所下降，并且差别均有统计学意义(P＜0.008 3)；治疗结束后、治疗结束3个月后、治疗结束6个月后两两比较，差别均无统计学意义(P＞0.008 3)。 结论中医化痰散结法治疗儿童腺样体肥大疗效较为明显，作用维持时间较长,且毒副反应小。
       【关键词】  化痰散结法 儿童腺样体肥大 鼻塞程度评分 生活质量评分
       腺样体亦称增殖体，是咽淋巴环的组成部分,人体的免疫器官。小儿腺样体肥大是儿科较为常见的疾病，发病率9.9%～29.9% ［1］，以鼻塞、打鼾、张口呼吸为主要临床表现，严重者可引起呼吸暂停，影响大脑供氧从而影响智力。本病病情反复、迁延难愈，容易导致多种并发症，严重影响小儿的身心健康和生长发育。多年来手术切除腺样体一直是治疗本病的主要方法，但手术需全身麻醉，手术部位接近颅底，存在一定的风险，而且复发率高。笔者采用化痰散结法治疗本病33例，经治疗前后对照，效果较为满意。
       1  资料与方法
       　　
       1.1  研究对象 
       2007-02～2008-02在中国中医科学院广安门医院儿科就诊的腺样体肥大患儿35例，剔除、脱落2例。其中男18例，女15例；年龄2～10岁，平均年龄5.03岁；病程6个月～3年，平均病程1.3年。耳鼻喉内窥镜示：腺样体占后鼻孔1/2～2/3的2例，占后鼻孔2/3的8例，占后鼻孔2/3～3/4的5例，占后鼻孔3/4的17例，占后鼻孔4/5的1例。33例主诉均为睡眠打鼾，28例伴张口呼吸，2例并发听力障碍，15例并发鼻窦炎。已排除下列情况：有明确的吸入物致敏原史，有个人或家族过敏性疾病史；严重的鼻中隔偏曲者；有严重的全身性疾病或感染性疾病急性发作者。在治疗前均告知患儿或家属本研究的目的及过程，并取得家属同意。
       1.2  治疗方法 
       全部患儿均口服史主任经验方，未用其他药物。经验方组成：玄参、生牡蛎、蒲公英、草河车、浙贝、僵蚕、赤芍、昆布、穿山甲、王不留行、山慈姑、海浮石、夏枯草、三棱、莪术。1剂/d，水煎100～200 ml，分两次口服，疗程为1个月。
       1.3  观察指标 
       观察鼻塞程度、患儿生活质量等指标。
       1.3.1  鼻塞程度
       患儿仰卧位，双鼻完全堵塞，需张口呼吸，记3分；部分堵塞，呼吸不畅通，有时张口呼吸，记2分；轻度鼻塞，无张口呼吸，记1分；无鼻塞，呼吸通畅，记0分。
       1.3.2  生活质量评分 
       分别在治疗前、治疗结束后、治疗结束3个月后、治疗结束6个月后,采用生活质量18项调查表评定患儿的生活质量,包括睡眠障碍(打鼾,鼾声,夜间觉醒,尿床,睡眠时挣扎,呼吸暂停,口唇紫绀)、身体不适症状(咽痛,鼻窦炎的频率,晨起后头痛,食硬食哽噎,喝流质哽噎)、情感障碍问题(情绪不稳定,有攻击性行为)、白天功能状态(白天用口呼吸,嗜睡,好动)和看护人员关切(担心患儿的睡眠)的问题等18个问题。每个问题根据症状发生的频率或程度分为5级,不或无记为0分,很少或轻度记为1分,有时或中度记为2分,多次或重度记为3分,经常或严重记为4分,总评分为18项评分之和。
       1.4  不良反应的观察和记录 
       治疗期间如出现不适，由患儿或其家属及时报告并复查。观察者做好记录后，评估是否停止试验或增加辅助用药，必要时可退出本研究。
       1.5  统计学处理   
       采用SAS8.2软件对观察结果进行统计学处理，应用重复测量设计的方差分析。
       
       重复测量资料方差分析检验鼻塞评分、生活质量总评分、生活质量单个症状（打鼾、张口呼吸、鼻窦炎）评分在不同时间点上的总体平均值有无差别，揭示在中医药治疗下，各个评分的时间变化特点。
       
       Bonferroni法作两两时间点的比较，找出具体有差别的两时间点。Bonferroni法是一种适用于多重比较的配对t检验法，根据Bonferroni不等式对t分布的临界值进行校正。本研究需做6次两平均值的比较。设定总体Ⅰ类错误概率水准α=0.05，这时每次比较须采用的Ⅰ类错误概率水准α′=0.05/6=0.008 3,称α′为名义水准。
       2  结果
       2.1  重复测量资料方差分析由于F检验是属于受试者内不同时间点重复测量值的比较，须对样本资料的协方差矩阵作球性检验。
       2.1.1  生活质量总评分
       协方差矩阵Mauchly球性检验的λ=0.029 465 7,χ2=108.281 36,P<0.0001，故不符合球性假设（见表1）。故采用多变量方差分析结果。由表2方差分析结果得概率为P<0.000 1，说明腺样体肥大患儿生活质量总评分在不同时间点上的总体平均值不同。表1  总评分的球性检验结果，表2  总评分的多变量方差分析结果（略）。
       2.1.2  鼻塞评分协方差矩阵Mauchly球性检验的λ=0.392 051 7,χ2=28.767 108,P<0.0001，故不符合球性假设。故采用多变量方差分析结果。由多变量方差分析结果得概率为P<0.000 1，说明腺样体肥大患儿鼻塞评分在不同时间点上的总体平均值不同。
       2.1.3  生活质量单个症状评分见表3。表3  单个症状球性检验、方差分析结果（略）
       
       单个症状评分协方差矩阵Mauchly球性检验结果，均不符合球性假设。故采用多变量方差分析结果。由多变量方差分析结果得打鼾、张口呼吸概率为P<0.000 1，鼻窦炎P=0.000 6＜0.05，说明腺样体肥大患儿打鼾、张口呼吸、鼻窦炎评分在不同时间点上的总体平均值不同。
       2.2  Bonferroni法两两比较经方差分析得腺样体肥大患儿各个评分在不同时间点上的总体平均值不同后，需由Bonferroni法进行不同时间点平均值之间的两两比较，找出具体有差别的时间点。
       2.2.1  生活质量总评分检验结果结果见表4。表4   配对t检验的结果（略）
       将表4中各差值的t值与临界t值比较可知，治疗结束后、治疗结束3个月后、治疗结束6个月后生活质量总评分比治疗前有所下降(d1-0=17.94  d3-0 =16.97 d6-0=15.98)，并且差别有统计学意义(P＜0.005＜0.008 3)；治疗结束后与治疗结束三月后、治疗结束后与治疗结束半年后、治疗结束3个月后与治疗结束半年后比较(d3-1=1.49  d6-1=1.60 d6-3=0.19)，差别均无统计学意义(P＞0.01＞0.008 3)。
       2.2.2  鼻塞评分检验结果结果见表5。表5  配对t检验的结果（略）
       将表5中各差值的t值与临界t值比较可知，治疗结束后、治疗结束3个月后、治疗结束6个月后生活质量总评分比治疗前有所下降(d1-0=11.98  d3-0 =11.64 d6-0=11.84)，并且差别有统计学意义(P＜0.005＜0.0083)；治疗结束后与治疗结束3个月后、治疗结束后与治疗结束6个月后、治疗结束3个月后与治疗结束6个月后比较(d3-1=0.33  d6-1=0.44 d6-3=0.70)，差别均无统计学意义(P＞0.01＞0.008 3)。
       2.2.3  生活质量单个症状评分检验结果见表6。表6  单个症状配对t检验的结果（略）
       将表6中各差值的t值与临界t值比较可知，治疗结束后、治疗结束3个月后、治疗结束6个月后单个症状评分比治疗前有所下降，并且差别有统计学意义(P＜0.005＜0.008 3)；治疗结束后与治疗结束3个月后、治疗结束后与治疗结束6个月后、治疗结束3个月后与治疗结束6个月后比较，差别均无统计学意义(P＞0.01＞0.008 3)。
       3  讨论
          
       对儿童腺样体肥大，迄今为止，手术切除腺样体是治疗该病的主要方法，但此法易导致反复上呼吸道感染［2，3］。近代免疫研究表明，腺样体是人体的免疫器官,它含有各个发育阶段的淋巴细胞,如B细胞、T细胞、浆细胞、吞噬细胞和树突状细胞等,同时具有体液免疫和细胞免疫功能［4］,对于儿童期免疫,尤其是局部免疫,起着比成人期更重要的防御作用［5］。从免疫学角度上看,不应该在小儿免疫系统充分形成期将其切除,否则很可能损害鼻咽部局部免疫和抗呼吸道感染的全面免疫功能［6］。据报道：极少数患儿手术后可能出现寰枢关节半脱位{Crisel"s综合征}，不及时治疗将导致颈椎稳定性丧失 ，并可引起严重的神经系统后遗症［7］。因而,不主张在儿童生长期内轻易摘除腺样体,这样会减弱鼻咽部的局部免疫反应［8］。另外,因小儿耐受性差，手术需全身麻醉，且手术部位接近颅底有一定风险，所以很多父母都希望保守治疗。
       
       限于检查手段，我国古代医生无法发现腺样体肥大，因而古代医籍也无相关记载。史英杰主任依据中医理论及多年的临床观察，认为本病属中医的痰核或无名肿毒，病因主要为“痰”所致。
       
       痰是机体水液代谢障碍所形成的病理产物。痰的来源，无非水谷津液所化。张景岳云：“痰即人之津液，无非水谷之所化，此痰亦即化之物，而非不化之属也。”痰证之起本于水谷，始于中土，故痰之为病，多见其先祸害中土。脾失健运，则水湿停聚而成痰，故湿、痰同出一源，名异而实同。两者均为津液不归正化而形成的病理产物。一经形成之后，就成为致病的病邪，痰多稠厚，形成之后，即可随气升降，遍及全身，内而五脏六腑，外至肌肤筋骨，为病无处不到。湿性重浊粘滞，每多迁延难却，痰由湿聚，其性黏腻，更是迁延难愈，极易反复。因痰证临床证候比较复杂，故古人有“百病皆由痰作祟”之说。
       
       痰湿凝聚，日久成痰，结聚形成有形包块。痰湿结聚于咽部，形成痰核。痰核壅塞，致气血运行不畅，又能导致血淤，加之小儿体属纯阳，易从热化，更易导致痰热郁结、血行不畅之病变。
       
       治疗当以滋阴化痰、软坚散结为大法。滋阴可使阴阳平衡，痰消则气机通利条达，水津敷布，气行则血行，血行则淤除。方中玄参滋阴清虚热；浙贝、僵蚕、昆布、夏枯草、生牡蛎、海浮石化痰散结；赤芍、三棱、莪术、王不留行、穿山甲破血化淤，软坚散结；蒲公英、草河车、山慈姑清热解毒散瘀。诸药合用，共奏化痰散结，行气化瘀之功效。
       
       中医药治疗本病不仅疗效较为明显，作用维持时间较长，而且很少有毒副反应，显示了一定的优越性。
       【参考文献】
         　　［1］史保院，史丽，殷凤芳.儿童腺样体肥大经口行鼻内镜下吸切术［J］.山东大学耳鼻喉眼学报, 2007, 21(3): 221.
       
       ［2］Van DEN Akker EH, Hoesaw, Burtonm J, et al.Large inter-national differences in (adeno) tonsillectomy rates［J］ . Clin OtolaryngolAllied Sc,i 2004, 29 (2): 161.
       
       ［3］Van Staaijb K, Van Den Akker E H, Van Der Heijden G J,et al.Adenotonsillectomy for upper respiratory infections: evidence based［J］.ArchDisChild, 2005, 90 (1): 19.
       
       ［4］LI YQ.Adenoidectom y and kidtym panitis［J］.Otolaryngologyforgeign m edical sciences,2001,25:138.Chinese
       
       ［5］Van denAkker E H, Sanders E A, van Staaij B K, et a.lLong-term effects of pediatric adenotonsillectomy on serumimmunoglobulin levels: results ofa randomized controlled tri-al［J］. Ann Allergy Asthma Immuno, 2006,97:251.
       
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       ［7］曾志伟，柳斌.腺样体刮除与Crisel"s综合征［J］.临床耳鼻咽喉科杂志,1998,12(2):81.
       
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