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       【摘要】 
       医案是记述历代医家重要医学经验和医学思想精华的文献资料，反应了医者诊疗疾病时辨病、辨证、辨治思维的整个过程。文章通过对古今文献病案的对比，分析古今误治频率及其分布、误治原因及后果，变证治疗及变证治疗结果等情况，从而揭示目前中医存在误治现象的主要原因，初步探讨减少误治，提高中医疗效的方法。
       【关键词】  中医 医案 误治 原因
       中医学是数千年来在医疗实践中始终延续并发展着的医学科学，临床疗效是中医生存与发展的关键。一直以来，中医对于解除广大民众的病痛有着十分切实的疗效。但近一段时期以来，中医的临床疗效不理想，甚至有每况愈下的趋势。究竟如何提高中医的临床疗效，是一个涉及诸多因素的问题，如果中医生临证时，能够减少辨治错误，应该是提高中医临床疗效的一个重要因素。
       
       医案是记述历代医家重要医学经验和医学思想精华的文献资料，在有些医案中也记载着误治病例，本文通过对这些误治医案的研究，能认识历代医家在诊疗疾病时辨病、辨证、辨治思维的整个过程，分析误治发生的规律，并通过对比古今误治病案的区别点与共同点，从而揭示出他们发生误治的原因及纠正误治的方法。
       1  研究方法
          
       随机收集古代文献120例，现代文献80例中医内科复诊病案。随机方法:单纯随机抽样(将古、现代文献所有能查到的有复诊病案的病例，按其出现于文献的先后顺序排号，用随机数字表各随机抽取120例和80例病案)。对误治频率及其分布，误治原因及后果，变证治疗及变证治疗结果等情况进行统计分析。
       2  文献选用标准
          
       根据本课题需要，在古代文献，现代文献医案中选用具有代表性的，记录较为详尽，有多次复诊经历的医案文献。
       2.1  古代文献选用《中医历代医案精华》《明清十八家名医医案》《名医类案》《续名医类案》《清代名医医案精华》《临证指南医案》等著作中的具有代表性有复诊病案医案。
       2.2  现代文献应用《中草药文献数据库》《中国生物医学光盘》《中文科技资料目录，医学分册》3种文献检索工具，选中其中的复诊病案的医案，资料收集时间为1979～2008。
       3  误治病案判断标准
       3.1  对现代文献病案，判断医案误治的标准主要依据国家中医药管理局1995年发布实施的《中医病证诊断疗效标准》，把最终疗效评定分为治愈、好转、未愈3个等级。
       3.2  对现代文献病案中，判断误治医案标准①凡是通过第1次就诊，疗效评定为未愈的复诊医案；②虽经转变治疗方案后，再诊好转但第1次就诊疗效评定为未愈的复诊医案。
       3.3  对古代文献判断误治医案标准古代文献描写的症状，体征，检查方式等与现代文献和临床观察医案有很大区别，所以不能用《中医病证诊断疗效标准》进行评定，本文以患者或医生主观认为的诊疗效果为依据，判断误治医案标准为：①复诊病例第一次就诊疗效不显著或恶化；②虽经转变治疗方案后再诊好转，但第一次就诊未愈的复诊医案。
       3.4  统计方法运用四格表的χ2检验等，对误治频率及其分布，误治原因及后果，变证治疗及变证治疗结果等情况进行统计学分析。
       4  结果
       4.1  古今医案出现误治频率情况对古代文献、现代文献病例出现误治的情况进行统计并加以分析。结果见表1。表1  古今医案出现误治频率情况（略）
       从表1可以看出，古代文献，现代文献病例均有误治情况出现，古代文献出现误治的例数21例，构成比17.5%；现代文献出现误治的例数19例，构成比23.75%，现代文献病例与古代文献病例出现误治的例数经行四格表的χ2检验，P＜0.05 ，有显著差异性，说明现代观察病例中出现误治的频率有增多的趋势。
       4.2  古今误治病种及其频率分布情况对古代文献，现代文献病案误治病例病种及其频率分布进行分析。结果见表2。表2   古今误治病种及其频率分布情况例（略）
       从表2可以看出，古代文献病案病种出现频率依次为，感冒3例,腹痛2例，痢疾2例，胃痛2例，胸痹心痛2例，咳嗽2例，喘咳1例。其它7例；现代文献病种出现频率依次为，眩晕4例，胸痹心痛4例，痹证3例、喘咳2例、消渴病1例、肺胀1例、胃痛1例。其他3例。
       4.3  古今误治原因及其频率分布情况临床上引起误治的原因很多,包括医生的技术和医德,病人自身体质与心理,社会与环境等等因素都能引起误治,而其中医生的医疗技术有待提高却是最主要的原因,根据本文的需要,这里所统计的误治原因,只局限于揭示医生的主观原因，发生误治是否与医生的中医基础理论的水平不足有关。
       
       中医诊治疾病的形式是辨证论治，而八纲是中医辨证论治的基本纲领。无论是《伤寒论》创立的六经辨证论治体系，或是《金匮要略》的脏腑经络辨证，八纲辨证均是其辨证方法的基本要素。所以本文对误治进行的探讨研究，是以八纲辨证为主要对象，即主要研究阴阳的误治、表里的误治、寒热的误治和虚实的误治，本文统计的方式只是揭示医生对发生误治医案的八纲辨证是否有误。古代文献与现代文献病案古今误治原因八纲辨证失误情况见表3。表3  古今误治原因八纲辨证失误情况例（略）
       
       从表3可以看出，古代文献病案误治原因依次为，虚实6例，表里5例，寒热5例，阴阳2例。其他3例；现代文献误治原因出现频率依次为，表里5例，虚实5例，寒热4例，阴阳1例。其他4例。
       
       对所选误治病案，本文从八刚辨证分析，古代文献病案有18例是因八刚辨证有误相关，占85.71%；现代文献病案有15例是因八刚辨证有误相关，占78.94%。对古代文献与现代文献病案误治病例误治原因行秩和检验，P＞0.05, 古代文献，现代文献误治病案误治原因之间无显著差异。
       4.4  古今误治后果统计对古代文献、现代文献病案误治后果进行统计分析。结果见表4。表4  古今误治后果统计例（略）  
       从表4可以看出，古代文献21 例误治病案中有14 例没有产生不良影响，有7 例产生了不良影响；现代文献19 例误治病案中有15 例没有产生不良影响，有4 例产生了不良影响。现代文献误治病例与古代文献误治病案误治是否出现严重后果行四格表的X2检验，P＞0.05 ，在统计学上无显著差异。
       4.5  古今误治变证治疗统计对古代文献与现代文献病案误治变证治疗进行统计学分析。结果见表5。表5   古今误治变证治疗统计例（略）
       
       从表5可以看出，他们基本上都对误治变证进行了治疗，古代文献变证治疗19 例，构成比是90.45 %；现代文献变证治疗18例，构成比是94.73% 。对古代文献与现代文献病案误治变证治疗例数经行四格表的X2检验，P＞0.05 ，无显著差异性。
       4.6  古今误治后治疗结果情况 对古代文献与现代文献病案误治变证治疗结果进行分析。结果见表6。表6  古今误治后治疗结果情况（略）
       
       从表6可以看出，基本上大多在误治后经过变证治疗有所好转，古代文献治愈15 例(构成比71.42%)，好转4 例(构成比19.05%)，未愈2例(构成比9.5%)；现代文献治愈 11例（构成比57.89%），好转5例（构成比26.32%），未愈3例（构成比15.79%）。对古代文献，现代文献病案误治变证治疗例数经行四格表的χ2检验，P＜0.05 ，有显著差异性。
       5  结果与讨论
       5.1  中医古今都有误治现象从古今医案出现误治频率情况可以看到，古今医案中都存在着误治现象，可见从古至今在中医医疗史中误治都是一个不可忽视的问题。本文所选的古代文献和现代文献医案大都为名医家，他们在诊疗过程中都会出现误治现象，更何况一般的临床医生呢。值得我们学习的是，他们能有面对错误的勇气，把自己出现误治的原因及过程公布出来，供大家参考学习。从现代文献医案与古代文献医案比较看，所查临床观察医案的中医误治现象有增多的趋势，这从一定程度上能说明现在的误治现象并不比古代少，我们应该重视中医误治问题，可以说现在中医对误治的研究是不充分的，我们应该更系统和深入研究中医误治问题。
       5.2  当今疾病谱发生了变化从古今误治病种及其频率分布情况，疾病谱发生了一定的变化，现代心血管病、呼吸系统疾病明显增加，这与现代社会的生活环境和社会环境发生了很大改变有关，疾病的病因与人们的体质都发生了一定的变化，因此，中医师的诊疗水平也要与时俱进，在继承好中医理论的前提下寻求发展。但继承是第一位的，只有解决了继承与发展的问题，我们的中医才能前进。另外从发生误治的医案的病种看，多是一些病因多样，证侯复杂，病程较长的难治病，中医师只有具备扎实的中医基础理论知识，具有中医经典的修养，才能把握住疾病的本质，才不会出现误治现象。
       5.3  八纲辨证失误是误治的主要原因从古今误治原因八纲辨证失误情况分析看，医生对病证的表里，寒热,虚实,阴阳的分析错误，与误治的发生有直接关联，在临床实际中，表里、寒热、虚实、阴阳在病证的表现上错综复杂，有时并不只是单纯的虚实夹杂，表里同病或寒热错杂等，往往会相间出现，比如表虚里实，外寒内热等，在判断这样的病案时，要着重抓住疾病的主要矛盾，这就要求医者有更扎实的中医基本功。在对现代文献医案与古代文献医案统计病因比较看，他们之间无显著差别，说明古今误治在因八纲辨证所引起的原因上有一致性。 
       5.4  中医有着固有的内在规律从古今误治后果统计结果看，中医产生的后果相对而言多不能引起大多中医师的重视，他们认为第1次用药效果不行，与自己并无多大关系，可以第2次就诊时再换治疗方案，甚至第3次、第4次，这使得人们认为中医缺乏科学的严谨性，其实中医有着固有的内在规律性，并不是可以随意而为的，只是在于我们的中医师能否掌握这种内在规律。
       5.5  总结经验，避免误治从古今误治变证治疗统计分析看，当初诊或二诊疗效不好，医生多会改变治疗方案进行治疗。从积极的方面分析，说明医生意识到了前次治疗方案的不妥。可问题的关键是，医生是否知道为何不妥，如果我们在面对这类问题的时候，知其然，还能知其所以然，深挖其原因，就能总结经验，从而减少初诊试探治疗，避免以后再次误治，提高临床疗效。《先哲医话集》中就说：“凡医误药几十遭，然后困心、焦虑，得以成良医之名”。也就是说，要想成为好医生就要从前人失误中获得借鉴和启迪，这样才能真正减少失误。相反地，如果不去研究误诊误治，不去吸取应有的教训，也就不会去从失误中奋发求学。
       5.6  中医误治与西医医疗事故有本质的区别从古今误治后治疗结果情况分析看，古代文献未愈2例，构成比9.5% ，现代文献未愈1例，构成比5.26% ，均说明了误治后治疗的结果较好,只要在理解先前失误的原因,抓住了疾病的本质,疾病还是能有所好转的，同时从表4～6分析,可以看到中医误治与西医医疗事故是有本质区别的。医疗事故是指医务人员缺乏责任心，或者因为医疗技术过失，直接造成病员死亡、残疾、功能障碍等严重后果而言的，也就是说医务人员既有失职、违规或过失的行为，又产生了严重的后果。而我们所讲的中医误诊误治，上述情况出现较少。中医诊断、治疗发生失误，一方面是因为病情复杂多变，一时认识不清所致，另一方面是因为人类掌握的知识还不够完全。严格地说，中医误诊误治是属于“治疗失宜”的范畴，一般来说，只要经过严格的诊断，即使治疗失宜一般也不会产生严重伤亡事故，它与医疗的错误、差错、事故等概念有着本质的区别，不可同日而语。对古代文献，与现代文献误治变证治疗治愈与好转例数经行四格表的χ2检验，P＜0.05 ，有显著差异性,说明古代文献医案的治愈与好转比现代文献病案高，这与多方面的因素有关,比如疾病谱的变化,社会环境的变化病人体质的变化等,但同时与医者的中医素养的高低也有很大关系。
       
       通过古今文献病案的对比，本文分析了古今误治频率及其分布，误治原因及后果，变证治疗及变证治疗结果等情况，说明了目前由于医者对中医理论的特质把握不到位是导致辨证不准、施治不当的主要原因。通过本文对误治的研究，揭示出临床常见误治现象，其原因之一与医生自身的中医素养息息相关。所以，要提高中医临床疗效，就要注重提高中医理论的素养，尤其是能体现中医理论特质经典的素养。
       【参考文献】
         　　［1］王新华.中国历代医案精选［M］.南京:江苏科学技术出版社，1998.
       
       ［2］李占永.明清十八家名医医案［M］.北京:中国中医药出版社,1996.
       
       ［3］明·江瓘，清·魏之秀.名医类案 ［M］.北京:中国中医药出版社,1996.
       
       ［4］秦伯末.清代名医医案［M］.上海:上海科技出版社,1981.
       
       ［5］清·叶天士.临证指南医案［M］.太原：山西科学技术出版社，2006.