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       【摘要】 
       针对五年制临床医学专业《中医学》课程知识体系的优化问题，依据教育认知结构理论和中医学自身理论特点，借鉴其它院校和相关课程知识体系构架的成功经验，以虚实二纲来统领病机辨证体系，围绕着病机辨证论治这根主线展开教学，使学生的认知结构及其发展的逻辑性与课程知识体系的结构逻辑性相统一，90%以上学生掌握了利用中医学知识解决临床和保健问题的能力。
       【关键词】  辨证论治 知识体系； 中医学
       中医学以其独特完整的理论体系和卓越的诊疗效果在世界医学中显示出神奇的魅力。但西医院校的《中医学》教育至今未能形成一个以一贯之、易学易教的完整课程知识体系，加之教学学时少而教学内容多，教学活动虽然面面俱到，但都浅尝辄止，难以致用，教改的呼声很高。我们依据教育认知结构理论和中医学自身理论特点，借鉴其它院校和相关课程知识体系构架的成功经验，对《中医学》旧的课程知识体系进行合目的性的改造优化，使之更适合于五年制临床医学专业《中医学》课程的教学和学生学习，提高了学生解决实际问题的能力。
       1  优化《中医学》课程知识体系的依据
       1.1  《中医学》教学调查反馈五年制临床医学专业《中医学》课程知识体系如何优化，就此问题，我们设计了“五年制临床医学专业《中医学》课程知识体系问卷调查表”，向在校临床医学专业本科生、临床实习生及走上临床工作岗位的毕业生广泛征求意见和建议。归纳问卷调查答卷，可以得到以下几点启示。
       1.1.1  《中医学》课程知识体系存在的问题现在使用的第七版《中医学》卫生部“十一五”规划教材的课程设计和教材内容基本上是按中医基础理论、中药、方剂、针灸学和临床各科等学科构成来编写的，内容大体相当于中医院校4年专业基础和专业课课程的缩写版。只注重知识内容本身的结构性，人为将知识分割成孤立的一块一块，而忽视了各知识点之间的联系，学生难以全局把握知识面，无法培养学生综合运用中医知识解决临床问题的能力。
       1.1.2  《中医学》课程知识体系教学应改进的方面应针对五年制临床医学专业学生的培养目标，注重中医诊病思路的讲解，侧重于讲解四诊技能和辨证处方规律，让学生理解从中医学角度该如何去诊断和用药，提高学生辨证论治本领。
       
       应加强中医思维能力的培训，以辨证论治为主线，理、法、方、药一条龙，使其成为专业基础课程与专业课课程综合的轴心，以较好地反映中医学的学术特色，体现临床思维，展示临床过程。
        应加强案例教学，以常见病症的临床思维与临床问题的解决为中心，反映中西医理论及技能的综合，以便在工作中做到中西医互补。
       1.2  教育认知结构理论［1］20世纪后期，随着知识的快速增长和非均衡的发展，人与知识的关系的主题由“发现知识”、“占有知识”转向“探寻和建构知识与人的意义关系”，建构主义知识观主张通过主动建构的方式去获得融入主体世界的知识；后现代主义知识观强调知识的不确定性、开放性、复杂性和转化性变革，主张学生主动地自我构建。
       1.2.1  杜威的研究杜威在1902年首次提出教材心理化，即在设计科目的组织结构时，既要考虑科目内容中各部分学习内容之间本身固有的逻辑联系，也不能违背学生的发展心理和学习心理特点。
       1.2.2  泰勒的研究著名教育学家泰勒在20世纪40年代提出了课程内容编排和组织的三条逻辑规则，即连续性、顺序性、整合性。
       1.2.3  皮亚杰的研究皮亚杰的建构主义学习理论强调，学习并非是学生对教师所授予知识的被动接受，而是一个以已有的知识和经验为基础的主动建构过程，并且要在一定的社会环境中进行，具有社会性。
       1.3  中医学自身理论特点中医、西医是两大不同的医学体系，西医是治“人的病”，而中医是治“病的人”。由于对归纳人体生理、病理属性的“阴阳”概念有“道、器”的不同，对“人”的认知层次也就有“道、器”的不同。古人以阴阳五行学说作为认识自然和解释自然现象的一种世界观和方法论，并将其引用于医学领域。《素问·宝命全形论》云：“人以天地之气生，四时之法成……天地合气，命之曰人”。天地有四时阴阳的变化，作为天地中的人也应顺应其变化。许多古代名医以《阴阳大论》（即王冰在注《素问》时补入的“七篇大论”）为圭臬，讲求“五运六气”“天人合一”。此处的阴阳应该是“道”这个层次的阴阳，是太极生两仪的“阴阳二气”。如果我们能够像张仲景那样见微知著，察色按脉，“谨察阴阳所在而调之，以平为期”（《素问·至真要大论》），做一名神医当然更好。但这需要数十年的经验历练，甚至许多人皓首穷经，也未能入其法门，更别说像我们这些西医学子们。后世众多医家临床诊疗虽然强调要因人、因时、因地，但辨证论治多是以个体在天地人三才相互作用后的反应状态（“象”）为依据的。此时，用以归纳对立双方属性的“阴阳”与具体的相关事物或现象结合后，即具体语境下的所谓阴阳已有特定的内涵，如阴虚阳虚、阴盛阳盛、阴水阳水、阴黄阳黄、阴暑阳暑等等都是有所指的，已经属于“器”这个层次的阴阳了，是可以用虚实二纲来统领的，如阴虚阳虚为虚、阴盛阳盛为实。
        另外，由于古人对病、证、病—证关系认识的局限性，在病证归类上未能形成一个统一规范的辨证体系，给中医学教学带来了一定难度。自仲景首创六经辨证论治体系以来，历代医家将中医理论与临床紧密结合，从不同视角、不同层次，对辨证体系进行补充完善，现已有八九种辨证方法。然细研之后，对证候本质特征的共同认知，不外定性与定位二者，实质则为（正）虚、（邪）实二字。《内经》“病机十九条”以病性和病位充实虚实二纲，首开病机辨证的先河。
        我们认为，优化《中医学》课程知识体系的前提，就必须按西医院校学生的认知结构来整合课程内容，使这些知识具有系统性。以虚实二纲为主线，层层展开，补虚泻实，扶正祛邪；待学生们有时间、有经验后再从“道”的角度探究。这比较符合我们西医学生的思维惯性，不失为学好中医学的一条有效途径。
       2  优化中医学课程知识体系的原则
        五年制临床医学专业《中医学》课程涉及十大方面的内容，如何在规定的课时内让学生比较系统地获得中医学基础知识，形成基本的中医学观点，培养学生独立处理中医学问题的能力和兴趣？笔者认为优化五年制临床医学专业《中医学》课程知识体系应遵循如下原则［2］。
       2.1  系统性和形成性相结合的原则中医学知识有着严密的逻辑关系，围绕着辨证论治这根主线展开教学就能纲举目张，使学生的认知结构及其发展的逻辑性与课程知识体系的结构逻辑性相统一。
       2.1.1  从感性材料入手，初步建立中医学思维方式中医学课程一般在本科3年级开始，学生已经较全面地接受了西医理论，形成了比较稳定的现代医学思维模式。如果按照阴阳五行学说去让学生转变思维惯性很难，但从扶正祛邪、补虚泻实的角度切入就很容易被学生接受。
       2.1.2  选择“虚实二纲”这根主线索，指导学生感知，形成知识网络 有关补虚泻实观点在学生头脑中形成后，也就抓住了构建知识体系的主线索，指导学生运用这些观点去学习，就能理顺学习和知识的关系，减小理解知识的难度，同时使所学的知识紧紧围绕主线索，紧密地联结起来构成知识网络。
       2.1.3  综合归纳，提炼知识体系，使之更系统化在每一部分内容教学的最后，应按照知识体系的逻辑性，以“虚实二纲”这条主线索为主，其它线索为辅进行各章复习，使知识体系更加系统化和一般化，这样既提高了概括归纳能力，深化了有关的中医学观点，又巩固了知识，使知识体系的结构更严谨，条理更清楚。
       2.2  简要性和序列性相结合的原则构建知识体系时，要抓住主要矛盾，以浅显易懂且贯通全体的主线索（即知识内部的主要逻辑关系）构建主知识链，然后再以次要线索（或在学习中逐渐显现的线索）为导引，进行具体知识点的教学，引伸出分枝链条，做到“节上生枝，枝上生叶”，形成多级知识链，围绕主知识链连成完整有序的知识体系。
        我们以虚实二纲为主线逐层展开，再层层分解，例如，讲“寒证”时，先简介寒邪的性质及其致病特点，然后从外感和内生两方面展开：常用药物——证型——理法方药——案例；再以“方”为次线索，介绍重点药物——药对——方根——加减——类方证析——临床应用——中成药。对重要经方，如桂枝汤等，不仅列出汤头歌诀要求同学熟记；而且列出相关《伤寒论》和《金匮要略》条文，使学生不仅会“病机辨证”，而且会“方证辨证”。每节课制定教学目标，宁精勿滥，使学生真正做到知常达变、能学会用。
       2.3  科学性和趣味性相结合的原则实际教学中所形成的知识体系，既要准确合理，符合知识的内在逻辑，保证科学性，又要简单明了、灵活多样，具有趣味性，符合易读、易懂、易联想的特点。讲绪论课时，用“蘑菇理论”、“鸡蛋理论”和“之化之变理论”比较成功地转化了学生的思维惯式。假设人是木头，要想长出蘑菇，至少要两个条件：菌种和环境，西医擅长于杀灭菌种，中医擅长于改善环境。环境改变，什么菌也不长。环境不改变，蘑菇菌种杀灭了，还会长金针菇。这就是中医的“体质辨治法”。西医是鸡生蛋，天经地义。病因导致疾病，病因与疾病是因果关系，消灭病因就能治病。中医是蛋生鸡，必须满足三个条件：鸡信息+蛋信息+一定条件。中医的发展经历了“药——症状、方——类病、方——方证”三个阶段，最后才由张仲景创立了辨证论治体系。中医的证候包含了“类病信息+病机信息”［3］，也就是说，中医的“方”即可以“方证相应施治”，也可以“病机辨证论治”，但又必须因人、因地、因时。中医是象医学，关注的重点在“之化之变”后的征象……通过对比，使大家对“中医是什么”有了一个全新的认知。
       3  优化中医学课程知识体系的实践
        任何教育，不仅意味着知识的传递和掌握，而且意味着知识体系的重构。知识之间的内在联系不仅是教学秩序的需要，更是知识向能力转化的一个前提。因此，有必要对现有的《中医学》课程知识体系做如下调整，加工、改造、提炼、补充。
       
       3.1  优化调整授课安排体系，包括要素及要素间的联系方式两方面。优化《中医学》课程知识体系，首先要明确这门课程所应介绍的知识要素、知识结构及其体系特征。同时对《中医学》教材的教学内容进行重新整合。优化后的教学内容及课时数如下（总时数72节）：
         
       基础理论22课时。其中绪论3（课时，下同），藏象（包括经络）9，阴阳五行2，四诊4，治则治法1，方药基础3；病机辨证体系36课时。其中虚（阴阳气血）6，寒6，火（热、温暑）7，燥1，湿（痰、饮、水）8，风2，瘀2，郁2，积2；理论拓展14课时。其中PBL教学8，针灸推拿6。
       3.1.1  加强绪论课的引导作用绪论课开了3 个学时，除了重点介绍四大经典，还专门补充伤寒、金匮、温病的历史沿革与历史地位，通过中医各家学说的讲解，在学生头脑中形成以虚实二纲为主线统领的病机“辨证论治树”。
       3.1.2  简化阴阳五行学说只要求同学们把阴阳五行当作中医归类的“属性”来理解就行了，不要将学生引入玄学的“黑洞”。
       3.1.3  增补中医发病学使学生从外环境因素和内环境因素两个方面来认识疾病的发生、传变和转归，可以使学生正确认识体质因素、精神状态对病症的影响，对习惯于“病因——疾病”单一线性思维的临床医学专业学生来说，可以使他们对疾病的认知从生物医学模式向生物—社会—心理—环境医学模式转变。
       3.1.4  简化针灸推拿教学针灸推拿教学重在技能操作，故只用2节理论课重点介绍取穴方法、特定穴和经外奇穴的功用，以及常用配穴原则。对具体腧穴采用挂图让学生自学，针灸手法让学生课后练习。4节实践课重点检查指导学生动手操作。
       3.1.5  开放中药标本室提高学生学习中药的兴趣，减少中药学习的时间。
       3.2  以虚实二纲为主线统领病机辨证体系［4］辨证是指医生以中医理论为指导，经过四诊合参将收集的证候条分缕析为“类病信息”“病机信息”和“兼症信息”三大证据并作出明确诊断的过程。类病信息可以根据类病的“纲症”来确定，而对病机信息则需认真加以辨别。前人从实践中发现某些类同的证候与某一病性或某一部位的功能失调存在一定的相关关系，可以归纳于某一病性或某一脏腑经络气血功能失常的范围内，通过辨析发病后机体的偏性偏态便可为制方用药提供依据。病机十九条以病性和病位充实虚实二纲，开创了病机辨证的先河。我们根据《内经》要旨，以病性为经、以病位为纬，将正虚分为：气、血、阴、阳、精、津亏虚，邪实分为“风、寒、暑、湿（痰、饮）、燥、火（热、温）、瘀、郁、积、虫”等，同时将虚实与脏腑经络气血相联系对证候进行辨析。辨出这些东西就明白了疾病的病机，也就抓到了疾病发生发展变化的关键要素，可以用药物（食疗、针灸等）来治疗了。本人在教学和临床实践中发现，以正虚邪实二纲来统领病机辨证体系，层层展开，环环紧扣，不仅可以包罗几乎现有的各种辨证方法，而且符合当代大学生的思维习惯，易于被他们接受和掌握。
       3.3  拓展《中医学》课程知识体系当中医“辨证论治树”在学生头脑中形成后，要不断添枝加叶，使之更加茂盛。一是推荐一批好的书籍供同学们课外阅读，如中医新课堂丛书、中医名家名师讲稿丛书、中医百日通丛书等；二是推荐一批优秀中医网站供同学们参考，如环球中医网、中医名家网、爱爱医网等；三是开展中医学讲座，针对医学生的知识结构与学习需要，精选具有中医药优势和特色的各科病种，冠以西医病名，介绍中医药诊疗知识。治法除介绍辨证论治汤方外，还介绍常用中成药、中药注射剂、单方验方、针灸疗法、外治法、饮食疗法等；四是理论联系临床，注重实践操作，开展PBL拓展教学，强化临床技能训练。
       
       通过以上措施，优化了五年制临床医学专业《中医学》课程知识体系，确保了教学质量，适应了广大学生拓展知识、掌握实用技术的要求，全班50名学生中90%以上掌握了基本的辨证方法、60个汤头、90个常用中成药，懂得如何给患者和家人提供简单的医疗和保健建议，并会用针灸、推拿和拔罐等处理一般身体不适，基本达到了新世纪医学人才必备中医的素质要求。
       【参考文献】
         　　［1］张大均.教育心理学［M］.北京:人民教育出版社，1999.
       
       ［2］黄洁真.构建中师生物学知识体系的原则［J］.广西教育，2000，10:44.
       
       ［3］舒长兴.中医病-证关系探析［J］.医学与哲学，2008，9:77.
       
       ［4］舒长兴. 以虚实二纲统领病机辨证体系探讨［J］.光明中医，2008，5:555.