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       【摘要】 
       以中医学理论为指导，基于临床实践，总结导师周仲瑛教授诊治疑难杂病的学术思想及对原发性肝癌的认识。以“癌毒”为主线，探讨中医药对原发性肝癌的辨证要点。认为肝癌辨证需注意辨病期早中晚、辨癌毒性质、辨正虚类别、辨病变脏腑、辨危急险症。精准仔细的辨证有益于临床疗效的提高。
       【关键词】  肝癌; 癌毒; 辨证
       辨证是认识疾病及其发展过程中各阶段的主要特点，不是只对表象、只凭局部、不见全局的归纳证型。辨证关键是要审证求“因”，审证求“机”，抓住病变本质。作为恶性度极高、预后较差的肝癌，其辨证亦当遵循此法。基于中医基础理论，根据对肝癌临床症状及特点的观察[1，2]，总结导师周仲瑛教授临证经验，肝癌的产生与内外合邪产生多种病理因素，如气滞、血淤、痰凝、湿浊、湿热、火郁热毒错综复杂酿生癌毒相关。癌毒是肝癌致病的病理关键。肝癌病理性质可概括为本虚标实、虚实夹杂。癌毒为标，气阴两虚、气血亏虚为本。肝癌局部邪实，全身正虚;因虚得实，因病致虚;邪气壅盛贯穿全过程，病之初标实邪盛为主，中晚期正虚邪盛为著。肝癌病位在肝胆，与脾、肾密切相关。肝癌预后差，病程中可发生臌胀、出血、黄疸、发热等并发症。所以，为便于临床诊治，归纳总结肝癌临证辨证要点有其重要意义。
       1 辨别病期早晚
       肝癌为西医学病名，对应于中医病名的“肝积”“症积”等。目前临床诊断需结合症状、体征、检查尤其是上腹部B超、CT及生化肝功能、肿瘤放免指标或剖腹探查方可确认。参考肝癌西医分期方法，辨别病期有助于对邪正虚实程度的了解与把握。
       肝癌早(初)期：发现肝癌但无明显临床表现，或有轻度临床症状或体征。病人尚无明显正虚表现。
       肝癌中期：明确肝癌诊断，介于Ⅰ期与Ⅲ期之间，尚有手术切除或介入治疗指征;或已作过手术。邪实症状典型，伴有轻度正虚表现。
       肝癌晚(末)期：明确肝癌诊断，病达Ⅲ期以上，失去手术或介入指征，已伴有黄疸、腹水、远处转移或恶液质的表现。邪实仍盛，但正气已大伤。
       一般来说，肝癌初期，癌毒多以气滞、血淤、痰凝、湿浊、湿热、火郁热毒各有偏盛，或痰淤互结，湿浊、湿热毒淤互结，表现为邪实壅盛，正虚不著;中期肝癌，毒势鸱张，癌毒淫溢，多因互结，耗气伤阴竭血，而邪实不减，表现为邪实正虚兼夹;肝癌晚期，癌毒毒势仍盛，流散四方，或入血动风、内陷心包，正气大虚，逐渐出现阴竭阳虚、阴阳离决。总之，肝癌癌毒暴戾，在整个病程中皆有癌毒壅盛表现。随着病情的发展、病程的延长，病愈深，正愈虚。
       2 辨别癌毒性质
       癌毒由多因相合所致，除具备同名一般病理因素的特点以外，尚具有复杂性、隐匿性、复发性、扩散性、猛烈性、凶险性、循环往复性等诸多特点。癌毒为邪实，辨别癌毒性质即是辨别气滞、血淤、痰凝、湿浊、湿热、热毒何者为盛。
       气滞为盛：胸胁脘腹等处胀闷疼痛，疼痛时轻时重，部位不固定，多为窜痛、攻痛、胀痛，可随嗳气、矢气减轻，或伴口苦，躁烦易怒。病情轻重与情绪活动有关，舌质淡红，舌苔薄白或薄黄，脉弦。
       血瘀为盛：右胁结块可触，坚硬如石或凹凸不平、按之不移。胁肋疼痛如针刺刀割，痛有定处，日轻夜重。或伴出血，或血色紫暗夹有血块，大便色黑如柏油。面色黧黑，皮肤黯黑、有斑块、粗糙、肌肤甲错。或唇甲青紫，或皮下紫斑，腹部青筋外露，或面颈部出现丝状红缕;唇舌青紫或舌体、舌边及舌下有青紫点或静脉粗张，脉涩等。
       痰凝为盛：病程长久，胁肋结块，或并有瘿瘤、瘰疬;或呕吐痰涎，胃脘痞满，肠鸣漉漉;或胸胁胀痛，转侧不利。
       湿浊为盛：脘腹胀闷，口腻纳呆，泛恶欲吐，口淡不渴，腹胀，溏泄，头身困重，或肢体浮肿或有腹水，乏力，小便短少，舌质淡胖，苔白腻或浊腻，脉弦滑或濡滑。
       湿热为盛：胁肋痞块或有灼痛，身目发黄，恶心欲吐，纳呆，腹胀，口苦，泛恶身热，或寒热往来，大便不调，或大便干结，小便黄赤，舌苔黄腻，脉弦数或滑数。
       热毒炽盛：高热、烦渴，神昏谵语，口干欲冷饮，或牙痛鼻血，鼻准红赤，手掌鱼际红赤，或吐血、衄血，色泽鲜红，大便干结，小便短赤，舌红、苔黄、脉数等。
       3 辨别正虚类型
       肝体阴用阳：肝为刚脏，主升主动，肝阳易动易旺，而肝之阴血易亏;癌毒耗气伤阴;手术、介入、化疗伤血耗气竭阴。诸多原因，致本病在正虚方面多表现为气虚、血虚、阴虚，或阴虚及阳。除非本身具有典型的虚寒体质;或病深阴损及阳，一般而言，肝癌正虚中阳虚较为罕见。当从下列临床症状，辨别正虚的种类。
       气虚：少气懒言，神倦乏力，或有头晕目眩，自汗，活动后诸症加重，舌淡，脉弱。
       血虚：面色淡白或萎黄不华，唇色淡白，爪甲色淡，头晕眼花，心悸多梦，手足发麻，妇女经血量少色淡，舌淡脉细无力。
       阴虚：形体消瘦，口燥咽干，头晕目眩，心悸，失眠，脉细，舌红少苔;或有五心烦热，潮热，盗汗，颧红，舌红绛，脉细数。
       4 辨别病变脏腑
       肝癌病位在肝胆，涉及脾胃与肾。所以，无论是辨邪实的癌毒性质，抑或辨正虚气血阴阳的偏衰，都应在原有辨“因”、辨“证”的基础上，结合脏腑的生理功能与常见病理表现，进行脏腑辨证。如辨邪实时当注意分辨肝气郁滞、脾胃湿浊、肝胆湿热;而在辨正虚时当分辨脾胃气虚、肝肾阴虚等。这样对肝癌的病机认识才更为深刻，治疗时针对性更强，将有助于疗效的提高。可从下列临床症状辨别脏腑病机。
       肝气郁滞：胁下痞块，情绪忧郁，胁肋或少腹胀痛，窜痛，或有女子乳房作胀，痛经，舌苔薄白，脉弦。
       肝胆湿热：胁肋痞块或有灼痛，身目发黄，尿黄，纳呆，腹胀，口苦，泛恶欲吐，身热，或寒热往来，大便不调，小便短赤，舌苔黄腻，脉弦数。
       脾胃湿浊：脘腹胀满，口腻纳呆，泛恶欲吐，口淡不渴，腹痛溏泄，头身困重，或身体浮肿，小便短少，苔白腻或白滑，脉濡缓。
       脾胃气虚：腹胀纳少，食后胀甚，大便溏薄，精神疲乏，肢体倦怠，气短懒言，形体消瘦，或见浮肿，面色萎黄，舌淡苔白，脉缓弱。
       肝肾阴虚：头晕目眩，耳鸣健忘，失眠多梦，口燥咽干，胁痛，腰膝酸软，五心烦热，颧红盗汗，舌红少苔，脉细数。
       5 辨别危急险症
       在肝癌病程中常有一些危急重症并发出现，如出血、发热、疼痛、黄疸、腹水等，当予以特别重视。对于此类危症，当辨别病机，急则治标，优先急救处理，以缓解病势，争取获得进一步救治的时机。
       出血：血色鲜红、量多，为热毒炽盛，迫血盛行;出色暗紫为瘀血内停、血络受损;血色淡而稀薄，伴倦怠无力，为脾虚气不摄血。
       发热：高热、烦燥、口渴喜冷饮多为热毒炽盛;低热反复、口干咽燥、苔少或光，为阴虚内热;低热反复、食少疲倦乏力为气虚、中阳虚弱。
       疼痛：胀痛、气窜，嗳气、矢气为舒，以气滞为主;刺痛、痛处固定、舌暗紫，以血瘀为盛;灼痛不已、口干、大便干结多为热毒炽盛。
       黄疸：色黄鲜明为阳黄，多为湿热内蕴、胆汁外溢;色黄晦暗为阴黄，多为寒湿蕴积。
       腹水：气滞、血淤、水停互结于腹中，肝、脾、肾损伤。
       辨证论治是中医诊疗的灵魂。中医立法、处方、用药无不以辨证结果为依据。对于肝癌的治疗，正确精准的辨证是基础。综上所述，对于肝癌，首先辨别肝癌病期;其次当分清癌毒性质;再次分清正虚种类如何;还需结合辨别主病脏腑，才能图谋立法，施以方药，提高临床治疗的有效率，减轻患者临床症状，延长生存时间，改善生存质量。
       【参考文献】
         　[1] 叶丽红，章永红，吴勉华，等.中医药治疗26例原发性肝癌的疗效观察[J].中国临床医药实用杂志，2003，(10)：49.
       
       [2] 叶丽红，章永红，吴勉华，等.原发性肝癌的临床特征研究(附52例报告) [J].中华现代中西医杂志，2003,1(6)：531.