中医学对原发性高血压肾损害病机的探讨
作者：常晓铁，朱喜英，刘龙民*
作者单位：(上海中医药大学附属普陀医院，上海 200062)
《时珍国医国药》 2010年 第11期
多个检索词，请用空格间隔。
【摘要】
从中医学角度来分析，高血压肾损害的病位主要在肝、肾，涉及脾，其病证虚实夹杂，但多以虚为基础。该文从虚、实两个方面论述了高血压肾损害的病理机制，为中医学临床预防和治疗高血压肾损害提供了理论依据。
【关键词】 中医学; 高血压肾损害; 肾虚; 肝阳上亢; 气虚; 血瘀; 湿热
伴随着人类经济突飞猛进的发展，高血压病的发病因素也日益增多，近年来高血压病的发病率有明显的上升趋势。与此同时抗高血压病药物的不断推陈致新使高血压病的治疗有了很大的起色，但高血压病患者的实际治疗效果并不容乐观。相关文献报道说在MDRD(modification of diet in renal diseases)的研究中发现，虽然91%的患者应用抗高血压药物，但仅有54%的患者血压降低至靶目标值[1]。长期的高血压会对肾脏造成损伤，多为良性的小动脉硬化，我们称之为高血压肾损害。高血压肾损害在传统医学中并无明确的记载和论述，多散见于“眩晕”“头痛”“不寐”等病证中。本文从中医学的角度分析高血压肾损害的病理机制，分虚、实两个方面分别给以论述，希望能为中医学防治高血压肾损害提供理论依据。
1 虚证方面的分析
《素问·阴阳应象大论篇》[2]云：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣。年五十，体重，耳目不聪明矣。年六十，阴痿，气大衰，九窍不利，下虚上实，涕泣俱出矣……”《黄帝内经太素》对“年五十，体重,耳目不聪明矣”的注解是：“人年五十，脾气衰，故体重，肝气衰，故目不明，肾气衰，故听不聪也。”[3]高血压病患者以中老年人为多，高血压所导致的肾损害又需要一个大于5年以上的进程[4]，患者本身处于机体逐渐衰退的阶段，又加之长期疾病的销铄，是以虚证多见。
1.1 肾虚肾为先天之本，为人体生命活动的原动力，为虚证之本，在高血压肾损害中有重大意义。多项研究均表明肾的虚损与高血压肾损害密切相关[5，6]。但就肾虚又有阴阳轻重的不同。
1.1.1 肾阴虚肾阴虚在高血压肾损害早期常见。多由年老体衰，有失摄养，嗜食煎炸酒醴，酿生湿热，日久伤阴，熬夜劳心，暗耗阴液，房事不节等原因造成。临床可见腰膝酸软，眩晕耳鸣，齿松发脱，健忘失眠，口咽干燥，颧红潮热等[7～9]。
1.1.2 肾阳虚在高血压肾损害过程中肾阳虚也较为常见，多为素体阳虚，痰湿为患者。其症状可见腰膝酸冷，形寒肢冷，四肢不温，下肢尤甚，小便清长，夜尿多等[7～9]。
1.1.3 阴阳两虚阴阳互根互用，阴得阳助则源泉不竭，阳得阴助则生化无穷。高血压肾损害是一个长期的过程，日久阴损及阳或阳损及阴可导致阴阳两虚[10]。临床可同时见到肾阴虚和肾阳虚的症状。阴阳两虚并非阴阳平均的虚损，仍有偏阴偏阳的不同。
1.2 肝阳上亢肝阳上亢中虽有实的部分，但是以肾阴虚为基础的[11]。叶天士《临证指南医案·中风》里讲：“肝为风脏，因精血耗竭，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢……[12]”肾为肝母，乙癸同源，肝藏血，肾藏精，又有精血同源之说，此二者无论是在生理上还是病理上都可谓相互依赖，一荣俱荣。肾阴虚，水不涵木致肝阴不足，抑或有五志过极，化火伤阴，使肝阴愈不足。肝者，将军之官，风木之脏，木性升发，其性刚劲，体阴而用阳，现阴虚无以制阳，阳则上扰清窍，亢而为害。症状可见眩晕耳鸣，头目胀痛，面红目赤，急躁易怒，失眠多梦，头重脚轻，腰膝酸软等[7～9]。
1.3 气虚在高血压肾损害过程中，气虚以脾气虚和肾气虚多见[13]。
1.3.1 脾气虚脾气虚是高血压肾损害的重要发展因素[13]。可因嗜食膏粱厚味，煎炸炙烤，饮酒过度，饮食不节，劳倦伤脾，导致脾气不足，运化失司。症状可见腹胀纳少，肢体倦怠，神疲乏力，少气懒言，面色痿黄等[7～9]。
1.3.2 肾气虚肾气虚是指肾中元气虚衰，肾的原动力的功能减退，造成整个机体的动力不足。症状可见神疲倦怠，耳鸣，头晕目眩，腰膝酸软，劳则加重等[7～9]。脾为后天之本，肾为先天之本，脾肾二脏相互资助，相互促进。脾运化后天之精以充养先天，肾藏纳先天之精蒸腾气化而上助脾胃达到火暖土生。人体的虚衰往往以脾肾二脏的功能衰退为先。脾气虚清气不升，精微不能有效运化和输布，肾气虚气化不足，封藏失司，气虚收摄不足，精微外泄而见蛋白尿。
2 实证方面的分析
虚和实是相互影响，密切相关的。此处指的实不是猝然而成的，而是经过长期疾病的销铄逐渐形成的。缘其病源之痼久，其病程亦缠绵。主要有血瘀和湿热两部分[14～16]。
2.1 血瘀瘀有瘀阻、瘀滞，瘀积之意，血瘀是血行无力、缓慢甚至停留的一种状态。血流通畅与否与3个因素密切相关：①脉道是否通畅。②气的推动与收摄作用。③血流量是否充足。高血压肾损害过程中所涉及的血瘀主要与前两者密切相关。
2.1.1 脉道有失通畅随着经济的发展，人民的物质生活水平有了质的提高，无论是饮食习惯还是生活习惯都有了巨大的变化。尤其是在我国的一些发达城市和地区，改变了以前的素食为主的生活习惯，更多的摄入了脂肪，高蛋白一些高热量食品，一些非健康食品的快餐店也更多的走进了人民的生活，加之生活规律的不合理比如经常熬夜，长期电脑前工作，缺乏运动等都容易造成痰浊内蕴。从现代医学的角度看主要表现在脂质代谢异常。痰浊阴滞粘腻缠绵，短期难愈，长期为患易阻塞脉道，影响脉道的通畅，从而造成血瘀。
2.1.2 血运行的动力不足此处造成血流动力不足的因素主要有3个：①气的虚衰造成气的推动不足[15]。气为血之帅，气虚推动无力则血行缓慢而成血瘀。②内伤七情，气滞不行，而失推动。气的运行不畅，血的运行亦受到影响，血因气瘀。③阳失温运。阳主温、主动、主行，阳气不足，虚寒内生，无以温通、推动、运行，则血因寒(虚寒)而凝，从而产生血瘀。此三者皆可导致血行的动力不足，而使血流缓慢成瘀。
2.2 湿热湿热是导致和加重肾功能损害的不可忽视的因素[15，17]。脾虚容易生湿，阴虚则生虚热，两邪相搏，致生湿热，或外感湿热，由表入里，内困脏腑。具体可见湿热困脾、下焦湿热等。沈庆法研究报道[16]说湿热与患者的尿量、尿色、尿比重、蛋白尿、尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)等都有密切关系，另外还报道说湿热与现代医学治疗运用糖皮质激素有关。
3 结语
从中医学方面来看，高血压肾损害是多种病理因素长期作用的结果，病位主要在肝、肾，涉及脾[13，18]，具体到每个患者又有偏阴偏阳、偏虚偏实的不同，但总的来讲，虚实夹杂是该病的一个特点。高血压肾损害的病机涉及面广泛，个体差异明显，这恰恰符合中医学的整体观念、辨证论治与三因治宜，并且高血压肾损害的治疗也强调原发病的治疗和预防，未病先防、已病防变正是中医学素来尊崇的学术观点。这些都说明中医学在治疗高血压肾损害方面是有优势、有实力的，是可以大有作为的。相信随着人们认识的不断加深，中医学在认识和防治高血压肾损害方面一定会取得新的喜人的进展。
【参考文献】
[1] 余学清.高血压病肾损害的诊断与治疗[J].中国实用内科杂志,2006,26(5):323.
[2] 龙伯坚,龙式昭.黄帝内经集解素问,第1版[M].天津：天津科学技术出版社,2004：92.
[3] 王洪图,李 云.校注黄帝内经太素,第1版[M].北京：科学技术文献出版社,2005：55.
[4] 王海燕.肾脏病学,第2版[M].北京：人民卫生出版社,1996：1144.
[5] 原 静,王 强.高血压病肾损害的中医研究进展[J].中国中医急症,2008,17(10):1447.
[6] 徐向青,郑三霞.高血压病肾损害病机简析[J].中医药学刊,2005,23(1):312.
[7] 朱文峰.中医诊断学,第1版[M].北京：人民卫生出版社,2003：690.
[8] 邓铁涛.中医诊断学,第2版[M].上海：上海科学技术出版社,2006.
[9] 王新华.中医基础理论,第1版[M].北京：人民卫生出版社,2003：566.
[10] 丁碧云,邵正斌,郑 林,等.原发性高血压早期肾损害与中医证型的相关性研究[J].安徽中医学院学报,2006,25(4):6.
[11] 刘福明.试论肝肾阴虚痰瘀阻肾是高血压病肾损害病机关键[J].福建中医药,2004,35(2):41.
[12] 潘华信,朱伟常.叶天士医案大全,第1版[M].上海：上海中医药大学出版社,2006：22.
[13] 杨 帆,戴小华,王建彬，等.原发性高血压早期肾损害中医证候学观察[J].安徽中医学院学报,2007,26(2):8.
[14] 程广书.高血压肾损害的中医药治疗思路[J].河南中医,2001,21(1):31.
[15] 张 彬.论气虚血瘀在高血压肾损害发病过程中的作用[J].上海中医药大学学报,2005,19(4):9.
[16] 沈庆法.肾脏病湿热证的研究[J].浙江中医学院学报，2000,24(2):15.
[17] 邓宝华.高血压性肾损害早中期的中医证治体会[J].光明中医,2009,24(1):111.
[18] 徐 宏,关建国,赵先锋.滋肾潜阳活血法治疗高血压早期肾损害37例临床观察[J].辽宁中医杂志,2006,33(12)：1584.