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       【摘要】 
       目的探讨稽延性戒断综合征的临床常见证候特点。方法检索相关学术专著及当代期刊文献中涉及阿片类物质依赖的辨证分型并有具体症状描述的文献，得到不同证候，按照证候出现频次，确定17个证候为稽延性戒断综合征的常见证候。然后按照症状出现频次确定主证和次证，分别给予相应的权重，计算诊断标准临界值。在此基础上，对太原市100例海洛因依赖稽延性戒断综合征患者进行调查分型。结果在17个证型中患者出现肝郁气滞、心虚、肝虚、肠燥津亏、痰血瘀阻、气虚和肾阴阳两虚较多，而单纯瘀血或痰阻者较少。结论肾阴阳两虚、肾气虚、肝郁、心虚似乎应为稽延性戒断综合征的主要证候。
       【关键词】  稽延性戒断综合征; 诊断; 证候特点
       Characteristics of Symptoms in Protracted Abstinence Symptom of Opium-addicts
       LI Shuchun1，ZHU Zhihui1, CUI Jian1 LI Feng2*
       (1. China University for Nationalities, Beijing 100081，China; 2.Beijing University of TCM, Beijing 100029，China)
       Abstract：ObjectiveTo study the most common characteristics of protracted abstinence symptom of opium-addicts.MethodsThrough searching relative documents and academic monographs, which refers to opiates dependence of differentiation of symptoms and signs for classification of syndromes, with specific describing of syndromes, we categorized 17 syndromes according to the frequency of the symptoms occurring. Basing on it, principal and secondary syndromes were determined, with concerned weighing respectively, and calculated the standard critical value of diagnosis. Relying on it, we investigated and grouped 100 patients with protracted abstinence symptom of opium-addicts. ResultsAmong the types of syndromes, patients with stagnation of QI due to depression of the liver, deficiency of heart, hepatic asthenia, dryness of the intestine with lacking body fluid, blood stasis and phlegm, deficiency of vital energy and asthenia of both "yin" and "yang", were more than the patients with simple stagnant blood and stagnation of phlegm. ConclusionIt appears that kidney-"yin" and kidney-"yang" insufficiency, deficiency of kidney-"QI", stagnation of liver-"QI", deficiency of heart is the main symptoms of protracted abstinence symptom of opium-addicts.
       Key words：Protracted abstinence symptom of opium-addicts; Diagnose; Symptoms
       阿片类物质依赖稽延性戒断综合征，从古至今，由于对其病因病机认识不同，故关于物质依赖的临床辨证分型，各家所述相差较大，依据多为个人临床经验;至于每一证候的症状描述，也是各执一词，莫衷一是，缺乏规范。本研究从病证结合的角度，根据文献统计分析的结果，确定稽延性戒断综合征的临床常见证候，采用百分位数法，确定各证候的主次症，分别对主次症赋以不同权重，并据此调查稽延性戒断综合征各证候特点。
       1 研究对象
       1.1 病例来源山西省某强制戒毒所。
       1.2 纳入标准①符合CCMD-2-R和ICD-10阿片类物质依赖诊断标准;②入院时尿液吗啡定性检测阳性，现尿检阴性;③无心脑器质性精神病发作史，无其它重大躯体疾病。
       1.3 排除标准①有心脑器质性精神病发作史;②有重大躯体疾病及怀孕和哺乳期妇女;③年龄在65岁以上者。
            2 方法
       2.1 调查方法根据目前现代研究的成果，参考刘闯等编制的《阿片类物质依赖稽延性戒断症状调查量表》，结合专业知识将可以量化的症状、体征分为无、轻、中、重四级，难以量化或不便临床操作的项目分无、有两项，并对每一症状体征的每一级别进行具体描述，制订供临床调查用的《稽延性戒断症状和证候调查表》。评定前,向病人讲明填写要求并解释每题含义，以匿名方式进行。
       2.2 稽延性戒断综合征常见证候类型的确定手工检索相关学术专著及当代期刊文献中涉及阿片类物质依赖的辨证分型并有具体症状描述的文献，共得到不同证候22个，出现总频次529次。按照证候的出现频次由高到低排列，依次为气虚证65次(包括肾气虚20次、肝气虚12次、肺气虚10次、气虚证10次、心气虚8次、脾胃气虚5次)，占12.3%;肾阳虚证62次，占11.7%;肾阴虚证57次，占10.8%;肝郁气滞证55次，占10.4%;痰湿内阻证52次(包括痰湿阻络18次、痰湿阻滞12次、湿痰内阻12次、痰浊中阻10次)，占9.8%;肾阴阳两虚证46次，占8.7%;瘀血阻滞证40次，占7.6%;胆郁痰扰证38次，占7.2%;痰血瘀阻证32次，占6.0%;肠燥津亏证27次，占5.1%;肝郁脾虚证22次，占4.2%;痰热证17次，占3.2%;心肾不交证9次，占1.7%;脾肾两虚证7次，各占1.3%。
       在以上统计结果的基础上结合临床实际，确定以下证候：肾气虚、肝虚、肺虚、心虚、脾胃亏虚、气虚、肾阳虚、肾阴虚、肝郁气滞、痰湿内阻、肾阴阳两虚、瘀血阻滞、胆郁痰扰、痰血瘀阻、肠燥津亏、痰热证、肝郁脾虚等17证，为稽延性戒断综合征的常见证候，在此基础上进行证候学研究。
       2.3 症状范围筛选及主次症的确定根据对以上文献的统计结果，计算每一证候中每一症状体征的出现频数，取累计相对频数75%以上的症状体征为主症，其余为次症，参考中医证候诊断标准制定稽延性戒断综合征的中医证候分型及诊断标准。
       2.4 权重的规定对各主要症状，均赋予0.75的权重，各次要症状，均赋予0.25的权重。
       2.5 诊断标准临界值的确定对各证型中可以分级的症状体征取其程度最轻的等级(即取值为1分)乘以其相应的权重;对不可分级的症状体征取其程度的中间值2分，再乘以其相应的权重。各证型的合计值即为该证型的诊断标准临界值。
       经计算，各证候的诊断标准临界值为：肾气虚6.75分、肝气虚5.70分、肺气虚4.25分、心气虚6.25分、脾胃气虚7.00分、气虚7.00分、肾阳虚9.20分、肾阴虚7.75分、肝郁气滞5.65分、痰湿内阻4.50分、肾阴阳两虚3.00分、淤血阻滞7.50分、胆郁痰扰3.50分、痰血淤阻6.00分、肠燥津亏5.25分、痰热7.45分、肝郁脾虚5.50分。
       临床使用时，只需将每一患者调查表中各症状体征的分值乘以其相应的权重，其积分与各证型的诊断标准临界值比较，若大于各证型的诊断标准临界值，则诊断为该证，反之，则不能诊断为该证。
       3 结果
       经统计，100例患者中能通过上述方法(以下称为症状加权积分法)辨为本研究所选定17个证型的为86例，其它证型为14例。如果不考虑证候组合的因素，共诊断肾气虚18次、肝虚33次、肺虚15次、心虚38次、脾胃亏虚10次、肾阳虚7次、肾阴虚13次、肝郁气滞53次、痰湿内阻6次、肾阴阳两虚21次、淤血阻滞7次、气虚22次、痰血淤阻23次、痰热14次，胆郁痰扰20次、肝郁脾虚12次、肠燥津亏28次。
       86例能通过症状加权积分法辨证诊断为17个证型的病例中，各个证型出现的频次及所占的比例见表1。证型分布规律见图1。
       表1 症状加权积分法辨证诊断结果
       中医证型例数出现频率(%)肝郁气滞5361.63心虚3844.19肝虚3338.37肠燥津亏2832.56痰血瘀阻2326.74气虚2225.58肾阴阳两虚2124.42胆郁痰扰2023.26肾气虚1820.93肺虚1517.44痰热1416.28肾阴虚1315.12肝郁脾虚1213.95脾胃亏虚1011.63肾阳虚78.14瘀血阻滞78.14痰湿内阻66.98合计340395.36
       4 讨论
       经统计，100例患者中能通过症状加权积分法辨为本研究所选定17个证型的为86例，占86%，其它证型为14例，占14%。由此可见，阿片类物质依赖稽延性戒断综合征出现证型比较多且单一证候并不典型。
       图1 稽延性戒断综合征证型分布
       86例通过症状加权积分法做出诊断的病例中，只有7例，即8.14%能被诊断为单纯的一个证候，说明稽延性戒断综合征证候比较复杂，相兼证候较多。
       86例中诊断为肾气虚18次、肝虚33次、肺虚15次、心虚38次、脾胃亏虚10次、肾阳虚7次、肾阴虚13次、肝郁气滞53次、痰湿内阻6次、肾阴阳两虚21次、淤血阻滞7次、气虚22次、痰血瘀阻23次、痰热14次，胆郁痰扰20次、肝郁脾虚12次、肠燥津亏28次，由此可见，在17个证型中患者出现肝郁气滞、心虚、肝虚、肠燥津亏、痰血淤阻、气虚和肾阴阳两虚较多，而单纯淤血或痰阻者较少。
       从以上数据可以看出，证候出现频率较高证候与较严重证候并不等同。定义其主要证候应该充分考虑以上两个因素。而且稽延性戒断综合征的证候研究似乎更加复杂，不能简单的以证候出现频率来定论其证候，也不能以证候严重程度来衡量。定义其主要证候应该从多方面来考虑。本研究表明肾阴阳两虚、肾气虚、肝郁、心虚似乎应为稽延性戒断综合征的主要证候。而稽延性戒断综合征的病机应该是虚实夹杂。虚为阴阳两虚，实为痰血淤阻。目前的证候研究有很多认为肾阳虚是其主要病机似乎与本研究矛盾。作者查阅了肾阳虚病机论者的材料基础，发现肾阳虚论的作者所调查的病例以女性为多。本调查发现女性患者肾阳虚比例较高，而男性患者肾阴虚比例较高。当然这一现象尚需大病例数的调查来论证。但这似乎是本调查和目前的肾阳虚理论不同的原因。
       传统理论认为稽延性戒断综合征的病机是以肝肾损伤为主，本研究支持此论断，但本调查还发现心虚在稽延性戒断综合征中的作用不容忽视，似乎应该提高到与肝肾同等重要的位置上来。《素问·灵兰秘典论》曰：“心者，君主之官”。《灵枢·邪客》曰：“心者,五脏六腑之大主,精神之所舍也”。《素问·六节脏象论》：“心者,生之本,神之变也”。若心失其主宰和调节作用,则会出现"心动则五脏六腑皆摇"的病变而危及生命。古人将神志归属于五脏,但与心关系最为密切。而中医认为心脑相通，如张锡纯认为心脑共主神明,各有侧重,脑重在记忆、想像;心重在研究、思虑,只有心脑功能协调一致才能保持神志活动正常。“元神在脑,识神在心,心脑息息相通,其神明自湛然长醒”,神明往来于心脑之路也,脑为统帅,心气上入于脑,心脑神明贯通,出神明使脑主宰人体生命活动,才能产生思维意识并支配其相应行为。而心脑在痰血淤阻所致病变中也首当其冲。如《石室秘录》：“痰气最盛，呆气最深”。王清任《医林改错·癫狂梦醒汤》中的“气血凝滞脑气，与脏腑气不接，如同作梦一样。”目前中医对阿片类物质依赖的研究集中于肝脾肾，特别是肾的功能的研究，极少涉及心脑的作用。本研究认为阿片类物质依赖从病位上来讲应该属于一种脑病。阿片类物质依赖的“心瘾”，应该是心神的失常，故心脑的功能在阿片类物质依赖中的作用不容忽视。