文章标题 全文   多个检索词，请用空格间隔。

       【摘要】 
       目的探讨益气活血清热法对慢性萎缩性胃炎(CAG)胃癌前病变的疗效及作用机理。方法将符合诊断标准的60例患者，随机分为益气活血清热法治疗组与胃复春对照组，分别治疗3个月。观察两组患者治疗前后临床疗效、内镜观察情况、病理及P53、Bcl-2积分值的变化。结果总有效率治疗组为93.3%，对照组为73.3%;两组比较，治疗组临床症状的改善优于对照组，病理学改变也优于对照组，其中胃黏膜萎缩与肠上皮化生的变化具有显著性差异;两组治疗前后P53、Bcl-2蛋白表达变化明显，但组间比较无显著性差异。结论益气活血清热方对CAG癌前病变的临床症状、胃镜征象、病理变化有显著改善作用，其机理可能与抑制癌基因的激活和抑癌基因的失活，促进胃癌前细胞凋亡有关。
       【关键词】  慢性萎缩性胃炎; 中医药疗法; 益气活血清热法; 胃癌前病变
       慢性萎缩性胃炎(CAG)是消化系统常见疾病。由于消化内镜的广泛使用，本病的检出率逐步升高，可高达25%～50%。CAG具有病程缓慢，证候缠绵，病理组织不易恢复正常的特点。慢性萎缩性胃炎与胃癌的发生关系密切，如何防止其癌变是目前研究的热点。我们经过多年临床实践和实验研究，用益气活血清热法治疗慢性萎缩性胃炎，取得了较好的临床疗效。现报道如下。
       1 临床资料
       1.1 一般资料所有病例均为南京中医药大学附属医院消化科门诊及住院患者。经胃镜和病理双重诊断，最后诊断以病理学诊断为准，选择中度以上CAG患者60例，男性31例，女性29例。随机分为治疗组30例，对照组30例。治疗组，男16例，女14例;年龄31～65岁，平均年龄51.74岁;病程6个月～10年，平均5.4年。对照组 ，男15例，女15例;年龄29～65岁，平均51.88岁;病程8个月～12年，平均5.9年。两组性别、年龄、病程均具可比性。
       1.2 诊断标准所有病例均符合慢性胃炎中西医诊断、辨证和疗效标准[1，2]。在治疗前与疗程结束后15 d以内作胃镜和病理活检。
       1.3 排除标准病理诊断疑有癌变及有外科情况者;合并有心、脑、肝、肾、造血等系统严重疾病，精神病患者;妊娠或哺乳期妇女;年龄在18岁以下，65岁以上者;未按规定用药，无法判断疗效，或资料不全等影响疗效或安全性判断者。
       2 方法
       2.1 治疗方法治疗组给予益气活血清热方，药物组成：黄芪15 g，白术15 g，莪术10 g，薏苡仁20 g，黄芩10 g，白花蛇舌草15 g，上药加水浸泡1 h，头煎取汁100 ml，二煎取汁100 ml，混合后晨起及晚间睡前温服，1剂/d。对照组给予胃复春片(由杭州胡庆余堂制药厂生产)，4片/次，3次/d。
       两组均以3个月为1个疗程，治疗期间停用其他CAG治疗药物，注意饮食规律，防止过饥过饱，忌食生冷、辛辣及煎炸食物，禁烟酒，避免七情太过。疗程结束后停止服药， 2周内尽快复查胃镜并进行疗效评定。
       2.2 观察项目及方法
       2.2.1 临床症状 采用统一表格于用药前记录患者胃痛、痞满、纳差、乏力、嗳气、泛酸、嘈杂、便溏、便结、口干苦、舌质、舌苔、舌下静脉、脉象等情况，以后每2周记录1次至疗程结束。参照《中药新药临床研究指导原则》[2]的制定分级标准，按轻、中、重分别记1，2，3 分，无则计为0分。并计算总积分，治疗末分别统计各项症状积分改变及总积分改变情况。
       2.2.2 病理检查 治疗前由专门胃镜医师进行胃镜操作，定点活检取材检查病理，将病理情况按萎缩、肠化(Im)、异型增生(Dys)等分项记录。采用积分法，各项病理改变按轻、中、重三级分别计为1，2，3分，无则计为0分，并计算总积分，治疗末统计各项病理积分改变及总积分改变情况。
       2.2.3 P53表达检测P53蛋白棕色颗粒位于胞核内，根据染色强度及阳性细胞数分为阴性(-)、弱阳性(+)、中等度阳性(++)和强阳性(+++)，并分别计0，1，2，3分。
       2.2.4 Bcl-2表达检测阳性染色主要分布于细胞浆，呈棕黄色或棕褐色，按阳性细胞数分为着色或与背景色无差别为阴性(-)，阳性细胞数1%～25%(+)，26%～50%(++)，50%～75%(+++);>75% (++++)，分别记为0，1，2，3，4分。
       2.3 疗效判断标准疗效判断标准参照《中药新药的临床研究指导原则》[2]制定：①临床基本治愈：临床症状消失或基本消失，总积分减少80%以上，病理复查腺体萎缩、Im、Dys基本消失;②显效：临床症状明显改善，总积分减少60%以上，病理复查粘膜腺体萎缩、Im、Dys有1项消失，或总积分分别减少60%以上;③有效：临床症状有所改善，总积分减少30%～60%，病理复查萎缩或Im、Dys有1项总积分减少;④无效：未达到有效标准。
       2.4 统计学处理全部资料均应用SPSS11.0软件进行统计分析。率的比较采用χ2检验，等级资料采用Ridit检验，计量资料用t检验。以P<0.05为差异有显著性，P<0.01为差异有非常显著性。
       3 结果
       3.1 患者综合疗效比较治疗组临床基本治愈8例，显效9例，有效11例，总有效率为93.3%;对照组临床基本治愈6例，显效7例，有效9例，总有效率为73.3%，治疗组疗效优于对照组，具有显著性差异。结果见表1。表1 两组临床有效率比较两组间总有效率比较，P<0.05;n=30
       3.2 两组患者症状改善情况比较两组患者治疗前各症状积分及总积分无显著性差异(P>0.05)，两组患者经治后，痞满、嗳气、嘈杂、泛酸、大便不调、黄腻苔的改变有显著性差异，治疗组明显优于对照组(P<0.05)，胃痛、舌络瘀阻的改变无明显差异。结果见表2。表2 治疗前后两组患者症状改善情况与治疗前比较， *P<0.05;与对照组比较，△P<0.05
       3.3 治疗前后两组胃镜、病理疗效比较两组患者萎缩、肠化治疗前后的有效率有显著性差异(P<0.05)。异型增生有效率无显著性差异。与对照组比较，益气活血清热法能明显改善CAG及其癌前病变患者胃黏膜腺体萎缩、肠上皮化生。结果见表3。表3 两组患者治疗前后胃镜、病理疗效比较与对照组比较，*P<0.05
       3.4 治疗前后P53变化比较结果见表4。治疗组及对照组治疗前后有明显改变(P<0.05)。两组间比较无统计学意义(P>0.05)。表4 治疗前后两组P53改变情况
       3.5 治疗前后Bcl-2表达的影响结果见表5。表5 治疗前后两组患者Bcl-2蛋白表达情况与治疗前比较，*P<0.05;n=30
       4 讨论
       胃癌是最常见恶性肿瘤之一，而CAG是导致胃癌发生的重要病因。在CAG向胃癌变化的过程中，细胞凋亡的异常是重要原因，P53、Bcl-2是两个重要的细胞凋亡凋控基因。Bcl-2是抑凋亡基因，主要是抑制细胞死亡，延长细胞寿命，在肿瘤发生发展过程中起着重要的作用。P53[3]蛋白是促细胞凋亡基因，其主要生物学功能是引起细胞周期阻滞，诱导细胞凋亡和促进分化，有野生型和突变型两种，由于野生型不稳定，目前所检测到的均为突变型P53，此突变不仅失去了抑癌功能，而且能够促进细胞恶化，抑制凋亡。有学者[4]发现联合检查P53、Bcl-2的表达水平可预测CAG向胃癌转化的机率，这说明突变型P53、Bcl-2的表达增长是细胞凋亡调控异常的重要因素，是胃黏膜癌前病变向胃癌发展的重要机制之一。
       经过多年的临床治疗CAG的实践，我们认为气虚热郁血瘀是CAG的病机关键，其中脾气亏虚为本，血瘀热郁为标，三者相互影响，互为因果，导致疾病恶性循环，也是疾病缠绵不愈及癌变的重要病理环节。因此治疗CAG应当以益气清热活血法为治疗大法。在本方中，黄芪味甘性温，归肺脾经，为补益正气之要品;白术味苦性甘温，归脾胃经，能和中益气，健运脾胃，乃补脾之要药。李中梓称：“白术，补脾胃之药，更无出其右者。”薏苡仁味甘淡性微寒，归脾胃肺经，健脾利湿，《本草汇言》曰：“补而不滞，利而不克，至和至美之品也。”白术、薏苡仁与黄芪相伍，共奏健脾益气之功;莪术味辛苦性温，归肝脾经，具有行气破血，消积止痛的作用，现在医学证实其具有抗肿瘤的作用[5]，与黄芪相配伍，奏益气活血抗癌之效，同时可加强其抗肿瘤作用[5];黄芩味苦性寒，清热泻火，燥湿解毒，尤其善清脾胃郁热;白花蛇舌草味苦甘性寒，具有清热解毒、利湿抗癌[6]的功效，对多种肿瘤均有抑制作用。益气活血清热法能抑制Bcl-2、P53的表达，提示其可能通过调节细胞凋亡因子，促进胃癌前细胞凋亡，阻止胃癌前细胞的无限增殖和累积，从而逆转胃癌前病变，防止其向胃癌发展。
       综上所述，益气活血清热方具有健脾益气、活血消积、清热和胃的作用，扶正与祛邪共用，扶正而无恋邪之弊，祛邪而无伤正之虑，能够改善病人的临床表现，促进病理改变恢复正常，调节胃癌P53、Bcl-2相关基因的表达，从而达到防止胃癌形成的效果。
       【参考文献】
         　[1] 中华医学会消化病分会. 中国慢性胃炎共识意见[J]. 中华消化杂志，2007，27 (1)：45.
       
       [2] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[S]. 北京: 中国医药科技出版社, 2002: 128.
       
       [3] Maehara Y, Tomodo M, Hasuda S, et a1. Prognostic value of P53 protein expression for patients with gastric cancer-a multivariate analysis [J]. Br J Cancer, 1999, 79(7-8): 1255.
       
       [4] 徐光辉，刘 斌，王泽衍，等. 萎缩性胃炎血清学指标与基因P53、Bcl-2联合检测的意[J]. 临床荟萃，2008，23(6)：400.
       
       [5] 沈天华，沈 洪，骆 殊，等. 黄芪、莪术配伍对胃癌细胞COX-2表达的调节作用[J]. 世界华人消化杂志，2008，16(32)：3599.
       
       [6] 钱韵旭，赵浩如，高 展. 白花蛇舌草提取物体外抗肿瘤活性[J]. 江苏药学与临床研究，2004，12(4)：36.