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       【摘要】 
       目的探讨反流阳性非糜烂性反流病中医证型与酸反流及心理因素的关系。方法对127例反流阳性非糜烂性反流病患者进行中医辨证分型和神经症状评分，行24h食管pH值监测和胃镜检查，并分析中医证型与酸反流和神经症状评分的关系。结果主要证型有肝胃不和、肝胃郁热、中虚气逆、胃热气逆、痰气郁阻5型。总pH<4的时间百分率在肝胃郁热型中显著高于痰气郁阻型。总反流次数在肝胃郁热、胃热气逆型中显著高于肝胃不和、中虚气逆、痰气郁阻型。神经症评分在肝胃郁热、肝胃不和、痰气郁阻型中显著高于中虚气逆、胃热气逆。结论非糜烂性反流病中医证型与某些酸反流指标之间存在明显关系;肝主疏泄功能失常在非糜烂性反流病发病中起着重要作用。
       【关键词】  非糜烂性反流病; 中医证型; 心理因素
       非糜烂性反流病(non-erosive reflux disease，NERD)是指有胃食管反流症状而内镜下无食管粘膜损伤的疾病，又称内镜阴性胃食管反流病、症状性胃食管反流病，约占GERD的50%～70%[1]，近年来受到关注。我们从其中医证型与酸反流、心理因素的关系进行分析，为NERD的中医诊治提供理论依据。
       1 资料与方法
       1.1 研究对象病例来源于泸州医学院附属中医医院、遂宁市中心医院和绵阳404医院消化内科近5年就诊的NERD患者127例，其中男51例，女76例，年龄18～60岁，平均(34.25±10.07)岁，病程3个月～20年。具有烧心、反酸、胸骨后疼痛等症状，除外糖尿病、硬皮病、神经精神疾患、消化性溃疡、上消化道肿瘤以及梗阻等疾病。所有患者均接受胃镜检查和24 h食管pH监测以明确食管粘膜是否正常和有无异常酸反流。
       1.2 胃镜及食管pH值监测患者隔夜空腹后接受电子胃镜检查。使用瑞典CTD-Synectics公司生产的Digitrapper MKⅢ型便携式24 h食管pH动态监测记录仪和单通道单晶体玻璃电极及配套的附属设备进行酸反流监测，监测前将pH电极定标准后采用pH值梯度回拉法准确地将pH电极感应端头固定在食管下括约肌(LES)上缘5cm处后，背挂记录仪，持续监测24 h。要求患者尽可能保持日常生活，并准确记录生活和相关症状事件的时间。监测完毕后，应用Gastrosoft Inc.(胃肠病软件研究中心)研制的食管pH分析软件(Esopha-gram)通过计算机分析、打印监测结果。以DeMeester积分≥15为异常酸反流。
       1.3 中医辨证分型 按照流行病学调查方法，详细收集患者病史资料，然后运用脏腑辨证、八纲辨证，辨出每份病例的病位、病性、病因、病机，参考国家技术监督局发布的国家标准GB/T 16751.2-1997《中医临床诊疗术语·证候部分》、《中药新药临床研究指导原则》[2]和《中医内科学》[3]有关证型的定义，对每份病例进行辨证分型，并归纳出本病的主要证型。
       1.4 神经症状评分采用神经症筛选表[4]，对确诊为NERD的患者按问题依次评分，评分标准为：若症状不存在评分为0;若症状肯定存在，依据严重程度评为1分和2分。
       1.5 统计方法采用SPSS 11.5统计软件，中医各证型与酸反流、神经症状评分的关系采用方差分析，再用均数两两比较各证型之间的差异。
       2 结果
       2.1 辨证分型主要证型有：肝胃不和32例(25.20%)，肝胃郁热67例(52.76%)，中虚气逆7例(5.51%)，胃热气逆15例(11.81%)，痰气郁阻6例(4.72%)。
       2.2 各证型与酸反流指标、神经症评分的比较见表1。结果表明，总pH<4的时间百分率在肝胃郁热型中显著高于痰气郁阻型。总反流次数在肝胃郁热、胃热气逆型中显著高于肝胃不和、中虚气逆、痰气郁阻型。神经症评分在肝胃郁热、肝胃不和、痰气郁阻型中显著高于中虚气逆、胃热气逆，肝胃郁热与肝胃不和之间也有显著性差异。各证型与立位时pH<4的时间百分率、卧位时pH<4的时间百分率、长反流次数、最长反流时间、DeMeester积分之间均无显著性差异。表1 各证型与酸反流指标、神经症评分的比较(±s)与痰气郁阻比较，#P<0.05;与肝胃不和、中虚气逆、痰气郁阻比较，△P<0.05，▲P<0.01;与中虚气逆、胃热气逆比较，*P<0.01;与肝胃不和比较，﹡P<0.05
       3 讨论
       非糜烂性反流病(NERD)的病因和发病机制非常复杂，目前虽仍未阐明，但近年来研究日益深入。中医对该病的认识和研究较少，为此我们采用流行病学调查方法，在四川南部、四川中部和四川北部多个中心进行病例观察收集，借助食管24 h pH值监测和胃镜检查，运用脏腑辨证、八纲辨证，研究其中医辨证，不但增加了辨证的准确性，还提高了辨证论治的可操作性及可重复性，使中医辨证分型更趋于规范化，为该病中西医结合诊治提供了理论依据。
       24 h食管pH值监测不仅能证实反流是否存在，还能详细显示酸反流、昼夜规律、酸反流与症状的关系及对治疗的反应，在NERD的阳性率为50%～75%[5]。本研究发现，总pH<4的时间百分率在肝胃郁热型中显著高于痰气郁阻型;总反流次数在肝胃郁热、胃热气逆型中显著高于肝胃不和、中虚气逆、痰气郁阻型，提示该病可能与证型的寒热属性不同关系密切。表明中医证型与某些酸反流指标之间存在明显关系，可作为反流阳性NERD患者辨证的参考。
       在神经症评分方面，神经症评分在肝胃郁热、肝胃不和、痰气郁阻型中显著高于中虚气逆、胃热气逆，肝胃郁热与肝胃不和之间也有显著性差异，而这三型皆与情志障碍关系密切。 结合本病病位在肝和胃者高达77.96%，提示本病与肝密切相关，这与中医理论“肝主疏泄，喜条达，恶抑郁，调畅气机。情志不遂，肝失疏泄，肝气郁结，郁久化热;气机失调，脾胃升降失常等”相一致。现代医学认为，应激和精神心理因素在NERD患者症状的产生中具有重要作用，NERD患者有较高的精神心理异常发生率[6]，推断可能是精神心理因素可能通过调节脑-肠轴而改变了胃肠道的感觉。因此，肝主疏泄功能失常在非糜烂性反流病发病中起着重要作用，临床时应特别注意疏肝解郁，调畅气机，注重患者身心治疗。
       【参考文献】
         　[1] Goh KL. Changing epidemiology of gastroesophageal reflux disease in the Asian-Pacific region: an overview[J]. J Gastroenterol Hepatol, 2004, 19( Supp l ) : 22.
       
       [2] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则(试行),第1版[M].北京:中国医药科技出版社,2002:124.
       
       [3] 周仲瑛.中医内科学,第7版[M].北京:中国中医药出版社,2003:142.
       
       [4] 沈渔邨，陶国泰.精神病学,第1版[M].北京:人民卫生出版社,1999:312.
       
       [5] 薛 艳,周丽雅,林三仁,等.高清晰放大内镜诊断非糜烂性反流病的研究[J].中华内科杂志，2006,45(5):389.
       
       [6] 刘 洋,龚 均,董 蕾,等.非糜烂性反流病的临床研究[J].四川大学学报(医学版)，2005,36(4):552.