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       【摘要】 
       目的为《痤疮中医辨证分型指南》的修订提供文献依据。方法通过查阅痤疮中医辨证分型相关文献，进行回顾性调查研究，得到相关的教材(出版时间1987-01～2007-11)40本，临床著作(出版时间1987-01～2007-11月)121本，期刊(出版时间1994-01～2008-04)58篇，按肺经风热、湿热蕴结、冲任不调、痰瘀凝结4型进行归类，不能纳入者归类为其它证型。结果肺经风热、湿热蕴结、冲任不调和痰瘀凝结4型可以涵盖文献中出现的92.6%的证型。结论《痤疮中医辨证分型指南》能较好地涵盖痤疮证型，系统简洁，易于掌握，有利于临床上痤疮的辨证论治。
       【关键词】  痤疮; 辨证分型; 文献研究
       寻常痤疮是一种毛囊皮脂腺的慢性炎症性疾病,以粉刺、丘疹、脓疱、结节、囊肿及瘢痕为其特征,常伴皮脂溢出,多发生于青春期男女[1]。中医药内服治疗寻常痤疮因副作用小、疗效明显, 已形成专科治疗特色[2]。痤疮的诊治，第六版及第七版《中医外科学》中分为肺经风热、湿热蕴结、痰湿凝结3型论治。但近年也有学者认为其病机主要是由于先天肾阴不足，相火过旺，加之饮食失节,肺胃火热上蒸于头面，血热瘀滞而发病,对教材观点提出异义[3]。可见对痤疮病因病机的认识存在不同的观点，辨证分型尚未统一，难于学习掌握，这就需要进一步规范完善，以更好地指导临床，推广痤疮的辨证论治。
       杨柳教授对比现行中医本科主流教材，纵观近20年来中医痤疮辨证的研究进展，结合现代医学痤疮的临床分级，并根据自己多年的临床经验，从高效、简洁、实用出发，在汲取各方意见建议的前提下，总结出《痤疮中医辨证分型指南(初稿)》(以下简称《指南初稿》)。《指南初稿》将痤疮初定为肺经风热、湿热蕴结、冲任不调与痰瘀凝结4种主要证型，能较好地归纳痤疮大部分证候。杨教授针对4种证型在广东多个地区进行了流行病学调查，得到了很好的印证[4]，并分别以枇杷清肺饮、枇杷清肺饮合黄连解毒汤、海藻玉壶汤合参苓白术散、柴胡疏肝汤进行辨证加减治疗，取得了较好的临床疗效[2]。为研究杨柳教授提出的《指南初稿》对痤疮证型的涵盖率，我们对近20年痤疮中医文献进行回顾性调查研究，查对可能存在的其它证型，进一步规范完善4种基本证型的加减法，修订形成《中医辨证分型指南(修订稿)》，以更好指导临床。
       1 对象
       杨柳教授提出的《指南初稿》初步设定以下四型：①肺经风热：见颜面黑头或白头粉刺居多，伴红色丘疹，或觉痒痛，鼻息气热，舌红、苔薄，脉数等; ②湿热蕴结：皮肤油腻，间有脓疱、结节，或伴口臭，便秘溺赤，舌质红，苔黄腻，脉滑数，或见脓疱囊肿，病情缠绵，皮疹此起彼伏等;③冲任不调：可见月经不调，小腹胀痛，或经来皮疹增多和加重，舌红、脉弦;④痰瘀凝结：皮疹旷久不愈，坚硬疼痛，色暗不鲜，或伴结节囊肿、瘢痕与色素沉着，舌黯红，脉滑;⑤凡不属于以上4个证型的全部归类为其他证型。
       2 文献搜集方法
       2.1 纸质文献的搜集
       2.1.1 搜集方法在2007-11～2008-03，利用南方医科大学、广州中医药大学及中山大学各图书馆馆藏的纸质文献(1987-01～2007-11)，按教材和临床著作分类进行相关的资料搜集。进行资料搜集时，将有关的纸质文献以抄写、复印等方式加以保存，并及时备份。
       2.1.2 搜集使用的关键词包括“中医临床” “中西医临床”“中医诊断”“中医-外科”“中西医-外科”“中医-皮肤病”“中西医-皮肤病”等。
       2.2 电子文献(期刊)的搜集
       2.2.1 搜集方法在2008-04～2008-05，利用南方医科大学图书馆购买建立的中国期刊全文数据库镜像站进行期刊的相关资料(1994-01～2008-04)搜集、保存、备份。
       2.2.2 搜集使用的关键词痤疮、粉刺(匹配选精确查询)。
       2.3 入选标准选择中医和中西医结合临床辨证治疗痤疮、辨证施护、专家经验介绍、理论叙述、综述等对痤疮辨证分型有详细标准的文献，且中医分型使用规范的中医术语者。
       2.4 文献汇总整理及统计将所搜集的纸质文献(教材和临床著作)和电子文献(期刊)中的相关资料，按出处、证型、证候依次汇总整理，建立“近二十年文献中痤疮的辨证分型”数据库，并据此对痤疮的系统证型进行分型归类统计。
       2.5 文献分析方法重点分析各文献的主要证型或主要治法。证型规范：目前临床证型纷繁复杂，为了客观分析痤疮中医证型，在所查阅的有效文献中，根据有关文献对中医证型的描述与界定，参考《中医临床诊疗术语·证型部分》[5]与《中医诊断学》[6]相关的证型名称及证型辨证要点，进行分类、归纳与规范。如风热袭肺证、肺热犯风证以肺经风热证计，痰瘀结聚证、血瘀痰凝证、痰湿瘀阻证以痰瘀互结证计，热毒蕴结证、热毒壅盛证以热毒证计，脾虚痰凝证、脾虚湿盛证、痰湿凝结证(兼脾虚证)以脾虚痰湿证计，气血郁滞证以气滞血瘀证计等。对于以上两种规范标准中没有叙述的证型按原文献予以保留，如肺胃积热证、肺胃湿热证、湿壅血瘀证、络热证等。对于文献痤疮证型的分类归纳，在保留原证名的前提下，参考所列的证候描述，对文献痤疮证型进行分类归纳，如血热证，同一证名文献出现15次，但参考所列的证候描述，“遇热或情绪激动时面部明显潮红……妇女在月经前后皮疹常常增多……舌尖红苔薄，脉细滑数”则为(肝经)血热证，归肝经郁热型，而“颜面潮红，粉刺焮热、疼痛，或有脓疱。舌红苔薄，脉细数”则为(肺经)血热证，归肺经风热型。
       3 结果
       3.1 文献中痤疮证型的分布情况收集到与痤疮中医分型相关的有效教材40本，临床著作121本，期刊文献58篇。资料统计归类见表1。表1 相关教材、临床著作和期刊中痤疮的系统分型统计分析
       3.2 按杨柳教授4种证型归类结果根据杨柳教授提出的《指南初稿》，对上述证型进行合并归类。结果如表2。表2 痤疮证型按杨柳教授痤疮4种分型分类归纳
       4 讨论
       从上面文献调研结果来看，近二十年来，医家对痤疮辨证研究不断深入，出现了百家争鸣的好局面。然分型极不统一，难以学习掌握，更难以进行疗效评价。因此对痤疮的辨证分型有必要再探讨，精简统一，从而更有效地指导临床及痤疮研究。从文献调研结果来看，肺经风热、湿热蕴结、冲任不调和痰瘀凝结4型可以涵盖文献中出现的92.6%的证型(见图1)，简洁实用，具有较强的临床指导意义。此外，肝气郁结型占3.4%，将痤疮分为肺经风热、湿热蕴结、痰瘀凝结、冲任不调和肝气郁结型五型更为合理，可以涵盖96%的文献。现将五型的主要证候描述如下。
       4.1 肺经风热型肺经风热是人体受风热之邪乘袭而发病。风热均为阳邪,其性善动炎上,故风热侵犯人体,多先犯于上部。肺开窍于鼻，外合皮毛。风热之邪从口鼻、皮毛乘袭，则肺首当其冲，功能失调，外现于皮毛，引起局部皮肤气血郁闭。证见颜面黑头或白头粉刺居多，伴红色丘疹，或觉痒痛，鼻息气热，舌红、苔薄，脉数等。
       4.2 湿热蕴结型湿热蕴结是人体感受湿热之邪，或偏嗜辛辣之品，多食鱼腥油腻肥甘之品，或酗酒，使中焦运化不周，湿热内生而发病，证见皮肤油腻，间有脓疱、结节，或伴口臭，便秘溺赤，舌质红，苔黄腻，脉滑数，或见脓疱囊肿，病情缠绵，皮疹此起彼伏等，在病程中湿热轻重不一，脏腑受邪不一，可表现为痰湿蕴热证、胃热证、肺胃积热证、肺胃湿热证和肝胆湿热证等。
       4.3 冲任不调型冲任不调型痤疮是由冲任不和致气血壅滞而发病，表现为月经不调，小腹胀痛，或经来皮疹增多和加重，舌红、脉弦，多见女性患者。
       4.4 痰瘀凝结型痰瘀凝结型痤疮是脾气不健，运化失调，水湿内停，日久成痰，凝滞肌肤而发病，表现为皮疹旷久不愈，坚硬疼痛，色暗不鲜，或伴结节囊肿、瘢痕与色素沉着，舌黯红，脉滑。可表现为痰结证、痰湿蕴热证和痰瘀凝结证等。
       4.5 肝气郁结型肝气郁结型痤疮是忧思恼怒，抑郁寡欢，情志不畅，致肝失疏泄，肝气郁结而发病。表现为丘疹或脓疱、色红、多有疼痛, 兼见失眠、易怒、胁肋胀痛、月经不调,舌淡红苔薄黄, 脉弦[7]。
       总之，我们通过对近20年痤疮中医文献的回顾性调查研究发现，杨柳教授提出的肺经风热、湿热蕴结、冲任不调与痰瘀凝结4型痤疮辨证方案较好地涵盖了痤疮证型，系统简洁，易于掌握，有利于临床上痤疮的辨证论治。根据文献及临床实际，建议在制定痤疮中医临床指南中将痤疮分为肺经风热、脾胃湿热、痰瘀凝结、冲任不调和肝气郁结5种证型进行辨证施治。当然，临床上病证纷繁复杂，不能拘泥于此，仍要灵活运用，辨证正确，用药得当，方可屡起沉疴。
       【参考文献】
         　　[1] 吴志华.皮肤性病学[M].广州:广东科技出版社,1997:313.
       
       [2] 钱 江,杨 柳. 寻常痤疮辨证论治刍议[J]. 时珍国医国药，2004,15(12):867.
       
       [3] 杨 柳,钱 江,周耀湘,等.岭南地区寻常痤疮中医临床流行病学调查分析[J].时珍国医国药，2006,17(1):95.
       
       [4] 钱 江,杨 柳,兰海梅,等.南方地区寻常痤疮中医临床流行病学调查分析[J].临床医学，2006,19(10):1807.
       
       [5] 国家技术监督局.中医临床诊疗术语·证型部分[S].北京:中国标准出版社,1997.
       
       [6] 朱文锋.中医诊断学[M].北京:人民卫生出版社,2002.
       
       [7] 薛 婧.梁苹茂治疗痤疮经验[J].四川中医, 2007,25(7):9.