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       【关键词】  美托洛尔； 硝酸甘油； 主动脉夹层动脉留
       主动脉夹层动脉瘤是一较急性心肌梗塞更为凶险的心血管急危重症，治疗不恰当和/或不及时，常可导致患者突然死亡。此类患者中的绝大部分常合并有血压增高并且是疾病进展和恶化的控制性因素之一。因此有效而迅速的控制该类患者的血压升高是挽救此类患者的有效手段之一［1～3］。笔者自200501～200812对27例合并高血压的主动脉夹层动脉瘤患者联合应用美托洛尔（商品名倍他乐克）和硝酸甘油，有效地控制了血压升高，取得了较好疗效。现报道如下。
       1  临床资料与方法
          
       本组27例患者，男20例，女7例。年龄48～76岁；伴糖尿病者5例，合并心包积液者4例，合并胸腔积液7例；听诊时发现有心脏杂音者6例，听诊时发现有足背动脉不对称者5例；有双侧桡动脉不对称者4例；1例患者生化检查中发现有谷丙转氨酶增高。病程中肌酐一过性增高者6例。所有患者均经CT和/或MRI检查证实。按Standford分型分为：A型9例，B型18例，按DeBakey分型为I型4例，II型7例，III型16例。
       
       所有患者入院后均应严格卧床休息，使用镇静镇痛药物缓解疼痛。硝酸甘油5～10 mg溶于生理盐水40 ml中以2.5 μg/mm的剂量开始静脉滴注，可逐步增加剂量至20 μg/min，同时即可开始口服美托洛尔,从25 mg开始逐步增加剂量,最大可达100 mg，2次/d。治疗过程中，严密观察血压，心率和其他生命体征改变，必要时查心电图。疗效判定以临床症状缓解，疼痛消失，并且监测到的血压要达到理想控制，收缩压下降到90～120 mmHg之间，舒张压控制在80～90 mmHg之间，心率需控制在50～70次/min之间，如果经上述两种药物增加到最大剂量后仍不能达到上述指标，则可加用其它类型的降压药物如钙离子拮抗剂，转换酶抑制剂和利尿药物等。
       2  结果
          
       本组27例患者在住院期间治愈达22例，治愈率达80.7%，死亡5例，其中3例为猝死，另2例为夹层动脉瘤首先破入心包，造成心包填塞，虽然经过心包引流，但最后仍然无效而终致临床死亡。27例患者中未出现脑梗塞，体位性低血压等并发症。DeBakey III型共16例无1例临床死亡。
       3  讨论
          
       主动脉夹层动脉瘤的治疗可有外科手术治疗，腔内支架治疗和药物治疗3种方法，但无论是何种治疗方法，药物降压治疗在主动脉夹层动脉瘤中占有重要地位［4］。药物降压治疗能降低死亡率的机制主要包括［5］：①降低血压至患者能耐的最低水平，使主动脉壁压力尽可能降低；②降压治疗能使心脏搏动性张力下降，从而抑制左心室收缩。联合应用美托洛尔和硝酸甘油可分别利用其扩张阻力血管和抑制心肌收缩的作用，从而对主动脉夹层动脉瘤取得了较好的疗效，临床治愈率可达80.9%。
       
       通过本组临床观察，我们发现要想达到理想的药物降压治疗的效果，其目标是收缩压需控制在90～120 mmHg之间，心率控制在50～70次/min范围之内。此目标范围均低于既往文献报道［6～8］。只有这样，才能更有效地减慢左室收缩速度，降低dp/dt，使搏动性张力下降。药物降压治疗如能达到以上目标则能有效地稳定或中止主动脉夹层动脉瘤的继续分离，使临床症状缓解，疼痛消失直至治愈。某些病例，为缓解疼痛，必要时可暂时使收缩压降至80～90 mmHg，但尿量要保证在25 ml/h以上，并保证有适当的心、脑、肾的血流灌注。本组患者中无一例出现脑梗塞，体位性低血压等并发症即与本组治疗中注意上述几点有关。
       
       本组患者中有5例是从上级医院转回我院治疗的，其中有3例为经济原因，2例为病变特点，均未作外科手术治疗和/或腔内支架治疗，经我院使用美托洛尔加硝酸甘油控制血压后亦能达到住院期间临床治愈。
       
       综上所述，美托洛尔口服、硝酸甘油静脉滴注联合治疗主动脉夹层动脉瘤有肯定的临床疗效并且费用低廉，对基层医院尤其适用。惜本组未能进行出院后的长期随访，其对长期预后的影响有待进一步观察研究。
       【参考文献】
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       ［2］Lauterbach SR,Cambria RP,Brewester DC,et al. Comtemporary management of aortic branch comprise resulting from acute artic disseetion［J］.Jas Surg，2001,33(6):1185.
       
       ［3］Meszaros I,Morocz,Szlavi,et al.Epidermiology and dimicopatldogy of aortic disseetion［J］.Chest，2000,117(5):1271.
       
       ［4］蒋雄京，刘国仗，刘力生.主动脉夹层的研究进展［J］.高血压杂志，2002，10（2）：181.
       
       ［5］董平栓，黄振文.主动脉夹层的治疗进展［J］.中国心血管病研究杂志，2004，2（11）：915.
       
       ［6］Wheat MWJr, Palmer RF，Barley TD，et al.Treatment of dissecting aneurysms of the aorta without surgery［J］.J Thorac Cardiouase Surg，1965，50:364.
       
       ［7］陈才旺，王宏艳，王艳梅.主动脉夹层的内科治疗［J］.心血管康复医学杂志,2003，12（2）：166.
       
       ［8］黄新天.主动脉夹层的治疗［J］.中国实用外科杂志，2002，22（3）：139.