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陈文松、呼素华
        1．江汉大学卫生技术学院。湖北武汉4300161 2．人民卫生出版社。北京100078
        李杲生平著述很多，据史料记载不下l0余种，但多散佚。现存的有《内外伤辨惑论》、《脾胃论》、《兰室秘藏》、《医学发明》、《活法机要》、《东垣先生试效方》等。《兰室秘藏》是其代表作之一，与《脾胃论》一起。在浩如烟海的古医籍中占有重要的地位，是学习中医临床、研究脾胃学说的必读之书。本书对后世影响很大，其中许多方剂为作者独刨，不但临床效果显著，而且对后世中医临床选方用药亦有很大的指导意义。
        本书初刊于公元1276年，是其弟子罗天益在李杲卒后25年刊行的。据《四库全书总目提要》记载。此书为李东垣临终时交付罗天益的。故此，书名当为罗天益在刊行时所加。全书共三卷，分21门。每门之下，先有总论，其内容是以证候为主。详论各证候的病源和治疗原则，后载各种处方。因此，本书性质类似现在的证候治疗学，是李杲长期临床实践的经验总结，充分反映了他的学术思想，在治疗内科病的饮食劳倦所伤、脾胃虚损、中满腹胀、胃脘痛、心腹痞、酒伤、消渴病、头痛、呕吐、腰痛、大便燥结、小便淋闭、泻痢、自汗；五官科的眼内障、口齿；妇科的经闭不行、经漏不止；儿科的惊证、癍疹；外科的痔漏；以及各种杂病均体现了其独特的治疗方法，反映出他学有渊源、治有特点的思想体系。李杲的创新认识，历经七百余年的临床验证，其学术理论是成立的，治疗方法是有效的，临床应用是广泛的。其临床治疗精要和特色，突出体现在以下三个方面。
        1 甘温除大热法
        李杲内伤学说的基本论点是脾胃受伤，脾胃伤则元气衰，元气衰则疾病所由生，从而出现“阴火炽盛”的热中病证。其临床表现为：“气高而喘，身热而烦，其脉洪大而头痛，或渴不止，其皮肤不任风寒而生寒热。”认为这种热中病证是由于饮食失节，寒温不适，脾胃受伤；喜怒忧恐，损耗元气，即脾胃气虚，下流于肾，阴火得以乘其土位所致。治疗这种内伤的热中病证，他认为：“惟当以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈矣。经日：‘劳者温之。损者益之’。又云：‘温能除大热’，大忌苦寒之药损其脾胃。脾胃之证。始得则热中，今立治始得之证”。(《脾胃论•饮食劳倦所伤始为热中论》)为此创立了补中益气汤，以甘温之药补益脾胃。升其阳气，从而达到使阴火戢敛之目的。此法被后世称为“甘温除热法”。补中益气汤药物组成：黄芪、人参、甘草、升麻、柴胡、橘皮、当归、白术。方中黄芪用量最多。因肺主气，重用黄芪以补肺气，益皮毛而固腠理。不令自汗损其元气，故为主药；脾为肺之母，脾胃一虚，则肺气先绝，故补以人参、甘草补脾胃元气。李果谓：“黄芪与人参、甘草三味，为除湿热、烦热之圣药。”白术燥湿健脾，亦可助黄芪补中益气。气为血帅，血为气母，又以当归和血调营，助参、芪益气养血。佐以陈皮行气和胃，醒脾调中，使芪、参补而不滞；用升麻、柴胡升举下陷之阳气。《本草纲目》曰：“升麻引阳明清气上行，柴胡引少阳清气上行，此乃禀赋素弱，元气虚馁，乃劳役饥饱，生冷内伤，脾胃引经最要也”。少阳清气即风木春生之气，得柴胡之升发。则春生之气萌发；阳明中土为万物之本，阳明清气即长养之气，脾胃中土得升麻之升发。则长养之势向上不息。脾胃下陷之清阳可举，水谷精微亦不下流成湿，而上升于肺，以充养全身。全方补脾益气，升阳调中，使脾气健运，升降有序，气机畅达，阳气不得闷郁故身热自解。此乃李果甘温除热、补中益气汤用意所在。
        本方至今临床仍广泛应用于治疗脾胃气虚，中气不足，气虚下陷之胃下垂、脱肛、子宫脱垂等病证，对久泻久痢中气下陷者。也有较好疗效。同时，对素体气虚，易患感冒，或气虚外感发热不退，身倦多汗，舌淡、苔白等症，亦可用本方治疗。但应注意：李果用本方治发热，不是外感六淫所化之火热，而是脾胃气虚，水谷精微下流成湿，抑遏下焦阳气，不得升发，使之郁而生“热”。同时还要注意，此方本证是“始得之证”，即脾胃气虚，脾湿下流抑遏阳气的开始，症属不重；或此种发热，每因遇劳而发或加重；或脾胃气虚，气血生化不足，影响卫气固密，外邪乘虚而入，兼见外感发热。而对于阳虚或气虚的外感发热及血虚发热等，则不是本证的“发热”，故不能应用本方。临证时要掌握要点及拟方主旨。
        2 升阳散火法
        升阳散火法是针对脾胃＼气虚，中气下陷，不能上行阳道，阴火反上乘，充斥于肌表而又不能发越之证。李果根据《素问•六元正纪大论》“火郁发之”的原理，在甘温益气的基础上，配合辛散药，以发越被郁遏之火，治本而兼顾其标。这种治法，被称为“升阳散火法”，代表方是柴胡升麻汤。本方由升麻、葛根、独活、羌活、白芍、人参、炙甘草、柴胡、防风、生甘草组成。治疗男子、妇人四肢发热、肌热、筋骨热，表热如火燎，扪之烙手。这种病证多因胃虚过食生冷，抑遏阳气于脾土所致。脾主肌肉，又主四肢，所以在形气不足、常畏风寒之时，又有燥热发于肌表，故见四肢发热、肌热、筋骨间热、表热如火燎于肌肤，扪之烙手等症。方用人参、炙甘草甘温益气；升麻、柴胡、葛根升引脾胃清气，使之上行阳道。亦能引甘温之气味上行，使元气充实腠理，阳气得卫外而为固。此为治其本；配伍羌活、独活、防风等药，取其升发阳气以滋肝胆之用。李果认为：“泻阴火，以诸风药升发阳气，以滋肝胆之用，是令阳气升，上出于阴分，末用辛甘温药接其升药，使大发散于阳分而令走九窍也。”(《脾胃论•脾胃胜衰论》)可见其用药之奥妙。实际上此法即是升阳与和营两者的配合，成为辛甘温发散之剂，以发越脾土之郁遏，亦发越郁于肌表之燥热，使郁者伸而阴火散。同时佐以生甘草泻火而缓急迫，对燥热尤适宜。更加白芍合人参，能补脾肺，合甘药能化阴敛阴，寓升于散，有制约调节之义，也是李果治疗此证不同于其他一般辛温解表的关键所在。
        书中尚有火郁汤等方，同属升阳散火法，但治之症状较轻者，其用药亦较轻灵，是法同而方异。
        3 补脾益一，升发元气法
        李果的学术观点是重视脾胃，认为脾胃是元气之本。他在《脾胃论》中说：“脾胃之气既伤，元气亦不能充，而诸病之所由生也。”其意是：脾胃是元气之源，元气又是人身之本，脾胃伤则元气衰，元气衰则疾病便由此而发生。因此，他在临床治疗中以“补益健胃，升发元气”为总则，抓住“脾胃”这个根本问题而对各种疾病进行治疗。如书中“胃脘痛门”列举了草豆蔻丸、神圣复气汤和麻黄豆蔻丸三方，均属祛寒理气之剂。用以治疗胃寒脘痛者。但三方证的具体病情不尽相同：草豆蔻丸证乃因秋冬寒凉复气，脾胃虚弱，元气不能卫护其外，所以用草豆蔻、吴茱萸、益智仁等补中益气，成为补虚止痛、益肺祛寒之方。神圣复气汤证乃因“寒水来复，火土之雠”，即脾肾阳虚，寒水反盛，又有阴火上冲之错杂病情，所以用人参四逆配合益气升阳，又加甘寒除热药，成为脾肾肝三阴兼治之方。麻黄豆蔻丸证乃因中虚气滞，客寒犯胃，所以用麻黄、吴茱萸、草豆蔻、益智仁合而补中益气，是表里兼治之方。这些方药有一共同点，即顾护中气，是李杲有别于他人用药之处。
        又如“衄血吐血门”，李果认为，衄血者出于肺，咯唾血者出于肾，痰涎血者出于脾，呕血者出于胃。并有相应的治疗方药，如人参饮子益气敛阴，是引血归经之剂，为脾胃虚弱，气不摄血的治法。三黄补血汤甘辛温、微苦，是峻补其血之剂，为大失血后的将补方法。救脉汤为补中益气的变通方，治疗肺气劳伤，咳嗽吐血。黄芪芍药汤益气升阳，两调脾肺，是为衄血多而肺气虚寒者设法。以上各方从总体来说，对吐、衄血证，重视顾护脾胃，均有根本性意义。
        在其他各科的治疗中，李杲同样讲究补益脾胃升发元气，降纳阴火。如论述眼科病，用圆明内障升麻汤治“得之脾胃元气虚弱，心火与三焦俱盛，饮食不节，形体劳役，心不得休息”所致的内障；用甘熟地黄丸治“血弱阴虚不能著心，致心火旺，阳火甚，瞳子散大。”在外科方面，以圣愈汤治“诸恶疮出血多，而心烦不安，不得睡眠”；以黄芪肉桂柴胡酒煎汤治“附骨痈，坚硬漫肿，不辨肉色，行部作痛，按之大痛。”在儿科方面，以黄芪汤治“由久泻，脾胃泻”之慢惊证。在妇科方面，用黄芪当归人参汤治“心气不足，脾胃虚弱”之经水暴漏；用益胃升阳汤治“经漏血脱”；用升阳举经汤治“经水不止”等等，均为补益脾胃，升发元气的常法。
        《兰室秘藏》是一部临床实验录，纵观全书内容，从临床实际出发，将所见之病一一记录在案，其对病因病机引经而叙，对治疗设定大法，且根据临床表现不同又各有治法，创制了许多独具特色的治疗方剂，具有独特的见解。李杲的医学思想、学术观点和大家风范，其在理论上的创新和治疗上的特点，独树一帜，尤其是临证治病，明经、别脉、识证、处方，“不循故常”，效若桴鼓，值得敬仰与推崇。他基于临床实际，引经立论，谱写了中医学史上的光辉篇章。研读他的原著，要吸取他的学术思想，掌握经典方药，更要学习他治学严谨、勇于创新的精神，推动中医药事业的更大发展。