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       【摘要】 
       目的观察中西医结合治疗糖尿病视网膜病变的临床疗效。方法对确诊的26例糖尿病视网膜病变患者采用中西医结合治疗（桃红四物汤加减+西药），自身治疗前后对照眼底病理改变和视力改善情况。结果总有效率76.92%，视网膜出血水肿等病变明显改善，视力提高有统计学意义（P＜0.05）。结论中西医结合治疗糖尿病视网膜病变效果良好，可最大限度地促进患者的视力功能康复。
       【关键词】  中西医结合 糖尿病视网膜病变 桃红四物汤 活血化
        糖尿病视网膜病变（Diabetic  retinopathy,DR) 是糖尿病患者并发眼底微血管病变和神经病变的总称，发病率为44%［1］，具有较高的致盲率，病理改变为眼底出血、渗出、水肿、出现新生血管，终因新生血管破裂，玻璃体出血，机化，牵拉引起视网膜脱落而失明。目前西医应用激光凝固、改善循环、止血、抗凝纤溶等对症治疗，虽取得一定效果，但仍不能阻止病情的发展。改善视力，降低致盲率是医学界急需解决的重要课题， 近年来，我们应用中西医结合治疗本病，效果满意，现报道如下。
       1  临床资料
       1.1  一般资料
       26例DR患者来自我院眼科门诊病人16例和内分泌科病人10例，34只眼；男15例，女11例；年龄49～78岁；糖尿病病程5～23年；对数视力（3.2±0.4）；合并冠心病、糖尿病肾病、糖尿病足共10例；空腹血糖（FPG）（14.8±4.8）mmol/L，糖化血红蛋白（HBA1C）8.5%～2.4/%。
       1.2  诊断标准
       确诊的26例DR患者均是符合1999年WHO诊断标准的2型糖尿病（T2DM）患者，视力明显下降，检眼镜或眼底荧光造影检查显示：① 视网膜出血斑或散在点状出血，②“软性”或“硬性”渗出斑， ③ 视网膜黄斑水肿， ④ 新生血管出现，微血管瘤形成或玻璃体出血。⑤ 视网膜动脉硬化或闭锁，静脉管腔狭窄。
       2  治疗方法
       2.1  西医对因治疗 
       （1）控制血糖：原有运动饮食治疗方案不变，口服降糖药物（格列苯脲、糖适平、格列美脲、罗格列酮等）和/或胰岛素（诺和灵30R）皮下注射，控制FPG目标＜ 7.0 mmol/L，餐后2 h血糖（2 hPG）＜10.0 mmol/L。（2）支持疗法：维生素C，芦丁，安妥碘等，（3）抗凝溶栓治疗：眼底检查出血基本停止，出血范围未扩大者，5 000单位尿激酶溶于1 ml生理盐水中，行眼球后注射，2 d 1次，10 d为1个疗程， 休息5 d，进行下一疗程，连用4个疗程，治疗中应检查眼底出血情况，有新鲜出血灶时停止抗凝治疗。
       2.2  中医辨证治疗方选桃红四物汤加减，药用桃仁15 g，红花15 g ，赤芍20 g，生地30 g，当归20 g ，川芎12 g，黄芪30 g ，红参6 g，菊花15 g，枸杞15 g，眼底有新鲜出血灶者加蒲黄，五灵脂（失笑散）；眼底出血久不吸收者加三七并重用丹参60 g；气滞者加柴胡，枳壳，香附子；肝阳上亢眩晕者加天麻，钩丁；1剂/d，常规煎法，30 d为1个疗程，休息3 d继续下1疗程，共3～6个疗程。
       3.1   疗效标准根据视力视野改善和眼底改变情况制定。
       3.1.1  显效视力提高4行或恢复发病前水平，视野提高10度，视网膜出血、渗出吸收或大部分吸收，水肿消失，眼底供血明显改善，新生血管闭塞。
       3.1.2  有效视力提高2～3行，视野提高5～10度，视网膜出血、渗出部分吸收，水肿范围缩小。
       
       3.1.3  无效视力无提高或下降，视网膜病变无改善或加重。
       3.2  治疗结果26例治疗后，显效11例（42.31%），有效9例（34.62%），无效6例（23.08%），总有效率76.92%，视力由治疗前的（3.2±0.4）（对数视力）提高到（4.6±0.6）（P＜0.05）。
       4  讨论
        DR发展是一个复杂过程，以高血糖为主的多种物质代谢紊乱，使毛细血管通透性增加，基底膜增厚，管腔狭窄，视网膜微循环障碍，缺血缺氧，刺激新生毛细血管形成。根据梁氏报道，DR出血吸收之后，出现毛细血管增生和眼底有机物形成，这些病理变化常为缺氧所致［2］，所以改善眼部血液循环，增加供血供氧是治疗本病的关键。尿激酶激活纤溶酶原，促进纤维蛋白溶解，使出血及早吸收，建立侧支循环，我们采用小剂量眼球后直接注射，使药力直达病所，避免了全身用药易导致出血倾向的副作用。
        中医认为淤血是糖尿病视网膜病变主要病理基础，因糖尿病日久伤气，气虚无力推动 ，血行迟缓，淤阻脉络；或因气虚血运失统，溢于脉外，离经之血便是淤血；糖尿病后期，阴损及阳，阴阳两虚，气虚，阴虚，阳虚均可导致血淤，淤血阻络，新血不生，血淤血虚目无所养发为目无所见。故活血化淤贯穿治疗始终，西医认为在眼底急性出血期禁用活血药，因可引起广泛的出血而加重病情，但祖国医学传统理论认为“离经之血便是淤血”，此血在身不能加于好血而反阻新血生化之机，凡血证总以祛淤为要。故先贤有“见血休止血，首当祛淤。”“淤血不去，则出血不止，新血不生”之论。另外DR患者大多有“血液高黏滞综合征”表现，如果用大量止血药，更增加了血液的浓、黏、聚、凝状态，有可能在出血的基础上又造成新的毛细血管堵塞。桃红四物汤为活血养血之名方，桃仁、红花、赤芍、当归、川芎活血化淤；黄芪、红参、生地益气健脾生血；菊花、枸杞养肝明目，诸药合用，优势互补，共奏益气健脾，活血化淤，养肝明目之功。现代药理研究表明：活血化淤药可使毛细血管开放数目增多，微循环血流加快，使侧支循环开放，降低血液黏度，抗凝，促进纤维蛋白溶解，减少血小板黏附、聚集。川芎提取物川芎嗪可改善微循环，使微血管口径、流速、流量、流态均有明显改善；人参中人参皂苷具有降低血液黏度，防止微血栓形成，减轻视网膜组织缺血缺氧，具有营养神经和选择性神经保护作用［3］。根据我们的临床观察，DR的眼底出血早期视力下降，进行性加重，眼底检查鲜红色出血病灶，大量时可见玻璃体出血；中期可见黯紫出血灶或见少量出血，新鲜病灶与陈旧病灶共存；晚期出血大部分吸收，只有少量淤血久积不化，色暗或条索状机化物；到医院就诊的DR 患者以中晚期为多，而早期大量出血者并不多见，所以临床中医治疗DR 可不必考虑止血方法，而直接进行活血化淤，多种活血化淤药对凝血机制具有双向调节作用，达到活血不动血的作用，即便是眼底有新鲜大量出血灶，只要符合中医辨证施治原则，便可应用。
        总之，中西医结合治疗DR，注重整体与局部，辨证与辨病相结合治疗原则，可明显提高患者的视力，改善视网膜微循环，增加供血供氧，减少视网膜为血管增生和机化，使患者获得最大限度的视力功能康复。
        
       【参考文献】
         　　［1］接传红，王 奇.糖尿病视网膜病变中西医结合治疗进展［J］.中国中西医结合杂志，1998，18（8）：509.
       
       ［2］梁树今，廖菊生，高育英.眼底血管造影所见［J］.中华眼科杂志，1983，19（3）：129.
       
       ［3］邓 辉，金 明，番 淋，等.红参与糖尿病视网膜神经节细胞的神经保护作用［J］.中国中医眼科杂志，2004，14（2）.63.